Combinación de ketamina y midazolam para el estado epiléptico convulsivo generalizado (Ket-Mid)

El estado epiléptico convulsivo generalizado (GCSE, por sus siglas en inglés) es una emergencia neurológica común en niños, que se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. Esta condición se define como > 5 minutos de actividad convulsiva tónico-clónica generalizada continua o recurrente sin recuperar la conciencia. La GCSE requiere evaluación y manejo inmediatos para controlar las convulsiones en curso.

De acuerdo con la mayoría de las guías, las benzodiazepinas son los medicamentos anticonvulsivos (ASM) de primera línea recomendados. Los ASM de segunda línea para GCSE refractarios a las benzodiazepinas incluyen múltiples opciones, como fosfenitoína/fenitoína, ácido valproico o levetiracetam. Por último, el GCSE refractario requiere tratamiento con ASM de tercera línea, como otro ASM de segunda línea o infusión con tiopental, midazolam, pentobarbital, propofol o ketamina.

Sin embargo, alrededor del 35 % de los casos con GCSE no se controlan con benzodiazepinas, y hasta el 40 % de los GCSE refractarios a las benzodiazepinas no responden a los ASM de segunda línea. A medida que el GCSE persiste por más tiempo, se vuelve más difícil de controlar con peor pronóstico. De hecho, la eficacia de las benzodiazepinas para controlar las convulsiones disminuye en un 50% cuando se administran después de 10 a 15 minutos de convulsiones continuas. Por lo tanto, se requieren nuevos ASM o combinaciones para un control más temprano de las convulsiones, lo que contribuirá a un mejor resultado. La combinación de benzodiazepinas con otro ASM que tiene un mecanismo de acción diferente puede ser una opción prometedora para un control más rápido de GCSE. Una de las drogas potenciales para tal combinación es la ketamina.

Varios estudios en adultos y pediátricos han demostrado la eficacia de la ketamina en GCSE refractario y superrefractario. A diferencia de las benzodiazepinas que actúan a través del inhibidor ácido gamma-aminobutírico (GABA), la ketamina es un antagonista no competitivo de los receptores N-metil-d-aspartato (NMDA), que median la acción excitadora del glutamato. La actividad convulsiva continua se asocia con la internalización de los receptores GABA y la regulación positiva de los receptores NMDA.

Varios estudios en animales han demostrado la acción sinérgica de la combinación de ketamina y benzodiazepinas para el estado epiléptico. Si bien la ketamina y las benzodiazepinas combinadas se han utilizado en la sedación/analgesia pediátrica, existen estudios limitados sobre dicha combinación para niños con GCSE.

En este estudio, nuestro objetivo es evaluar la eficacia y seguridad de ketamina más midazolam versus midazolam solo como terapia de primera línea de GCSE pediátrico.