MetaMet : Coupe-os contre scie à os pour l'amputation des rayons (MetaMet)

L'amputation d'orteil est une intervention vasculaire mineure courante et est de plus en plus pratiquée dans le cadre d'une infection irrémédiable du pied diabétique, avec et sans ischémie concomitante. Environ 422 millions de personnes dans le monde souffrent de diabète sucré et la maladie artérielle périphérique (MAP) touche environ 200 millions de personnes(1). L'intersection entre le diabète, l'ulcère neuro-ischémique du pied et les amputations des membres inférieurs est bien établie(2). Selon des données publiées récemment aux États-Unis, les taux globaux d'amputations des membres inférieurs chez les patients diabétiques ont augmenté entre 2000 et 2015, en partie en raison d'une augmentation de 62 % du taux d'amputations mineures (pied et orteil)(3). On estime que 6 % des adultes irlandais sont diabétiques ; à partir de là, nous pouvons extrapoler le fardeau de la prise en charge des complications du pied diabétique(4). Nonobstant l'utilisation des ressources, on estime que les coûts financiers de la prise en charge des complications du pied diabétique dépassent certains cancers(5). Alors que la prévalence du diabète sucré augmente au sein d'une population irlandaise vieillissante, l'importance d'obtenir des résultats fonctionnels durables après une amputation partielle du pied est primordiale.

La réulcération, la réinfection, la réamputation et la réadmission à l'hôpital après une amputation partielle du pied pour gangrène digitale sont bien documentées dans la littérature dans les cohortes de diabétiques et d'AOMI(6). Dans la littérature, les taux de ré-amputation cinq ans après la chirurgie initiale pour les complications du pied diabétique varient de 45 à 65 % (6, 7). Une étude récente de Collins et al a rapporté que, sur 146 patients irlandais subissant des amputations mineures, 43 % (n = 63) ont nécessité une nouvelle amputation ipsilatérale, dont 21 (14,4 %) étaient trans-tibiales ou trans-fémorales (8). L'insuffisance rénale chronique, le diabète avec ou sans mauvais contrôle glycémique, la neuropathie périphérique, la maladie artérielle périphérique, le tabagisme continu, l'obésité (IMC > 30), la septicémie concomitante au moment de l'opération index ont tous été identifiés comme des facteurs de risque indépendants d'échec de l'amputation et la nécessité d'une révision (9-11). Bien que de nombreuses études aient étudié les facteurs dépendant du patient prédictifs de l'échec de l'amputation, il existe peu de preuves examinant l'impact de la technique chirurgicale sur cette procédure couramment pratiquée.

Une recherche exhaustive de la littérature entourant la technique chirurgicale et les résultats après l'amputation des rayons a produit plusieurs articles sur les avantages de divers lambeaux de tissus mous pour couvrir les défauts de la plaie, mais un seul détaillant une méthode particulière de transection osseuse. Cependant, Moodley et al se sont concentrés sur l'utilisation d'une scie Gigli, ce qui dépasse le cadre de cette étude de faisabilité(12). Il n'y a pas eu d'essais contrôlés randomisés évaluant l'impact de la méthode de transection métatarsienne sur les résultats après l'amputation des rayons, en particulier si un coupe-os manuel ou une scie à os électrique/oscillante/pneumatique était utilisé. Nous émettons l'hypothèse que l'utilisation d'un coupe-os manuel est plus sujette à la variabilité inter-utilisateurs, car elle dépend de la force physique du chirurgien opérant ; des forces mal appliquées sont susceptibles de fracturer l'os restant, laissant de petits fragments broyés qui peuvent se nécroser et agir comme un foyer pour une infection ultérieure dans le lit de la plaie. De plus, l'utilisation d'une microscie oscillante a l'avantage de fournir une coupe osseuse propre quelle que soit la force physique de l'opérateur, mais elle peut endommager davantage les tissus conjonctifs environnants et perturber l'apport périosté microvasculaire, ce qui pourrait également entraîner une ostéonécrose. Nous proposons un essai contrôlé randomisé pilote pour tester la faisabilité et générer suffisamment de données pour permettre le calcul de la taille de l'échantillon pour un essai conçu pour évaluer les résultats après l'amputation des rayons à l'aide d'un coupe-os ou d'une scie à os.