MetaMet: Bone Cutter Versus Bone Saw för strålamputation (MetaMet)

Tåamputation är en vanlig mindre vaskulär procedur och utförs allt oftare i samband med oåterkallelig diabetisk fotinfektion, med och utan samtidig ischemi. Cirka 422 miljoner människor världen över har diabetes mellitus och perifer artärsjukdom (PAD) drabbar cirka 200 miljoner människor(1). Skärningspunkten mellan diabetes, neuro-ischemisk fotsår och amputationer av nedre extremiteter är väl etablerad(2). Nyligen publicerade data från USA rapporterade att den totala frekvensen av amputationer av nedre extremiteter hos diabetespatienter ökade mellan 2000 och 2015, delvis på grund av en 62 % ökning av antalet mindre amputationer (fot och tå)(3). Det uppskattas att 6% av irländska vuxna är diabetiker; utifrån detta kan vi extrapolera bördan av att hantera diabetiska fotkomplikationer(4). Trots resursutnyttjandet beräknas de ekonomiska kostnaderna för att hantera diabetiska fotkomplikationer överträffa vissa cancerformer(5). När prevalensen av diabetes mellitus ökar bland en åldrande irländsk befolkning är vikten av att uppnå hållbara funktionella resultat efter partiell fotamputation av största vikt.

Re-ulceration, re-infektion, re-amputation och återinläggning på sjukhus efter partiell fotamputation för digitalt kallbrand är väldokumenterat i litteraturen i både diabetes- och PAD-kohorter(6). I litteraturen varierar frekvensen av återamputation fem år efter indexoperation för diabetiska fotkomplikationer från 45-65 % (6, 7). En nyligen genomförd studie av Collins et al rapporterade att av 146 irländska patienter som genomgick mindre amputationer behövde 43 % (n=63) ytterligare ipsilateral amputation, varav 21 (14,4 %) var transtibiala eller transfemorala(8). Kronisk njursjukdom, diabetes med eller utan dålig gylkemisk kontroll, perifer neuropati, perifer artärsjukdom, pågående tobaksrökning, fetma (BMI >30), samtidig sepsis vid tidpunkten för indexoperation har alla identifierats som oberoende riskfaktorer för amputationssvikt och behovet av revidering (9-11). Medan ett flertal studier har undersökt patientberoende faktorer som förutsäger amputationsfel, finns det en brist på bevis som undersöker effekten av kirurgisk teknik på denna vanligt förekommande procedur.

En uttömmande sökning av litteraturen kring kirurgisk teknik och resultat efter strålamputation gav flera artiklar om fördelarna med olika mjukvävnadsflikar för att täcka sårdefekter men bara en som beskriver en speciell metod för bentransektion. Moodley et al fokuserade emellertid på användningen av en Gigli-såg, vilket ligger utanför ramen för denna genomförbarhetsstudie(12). Det har inte gjorts några randomiserade kontrollerade studier som utvärderar effekten av metatarsal transektionsmetod på resultaten efter strålamputation, särskilt om en manuell benskärare eller en elektrisk/oscillerande/pneumatisk bensåg användes. Vi antar att användningen av en manuell benskärare är mer föremål för variationer mellan användare, eftersom det beror på den opererande kirurgens fysiska styrka; felaktigt applicerade krafter riskerar att frakturera det återstående benet och lämna kvar små finfördelade fragment som kan bli nekrotiska och fungera som en nidus för ytterligare infektion i sårbädden. Användning av en oscillerande mikrosåg har dessutom fördelen att ge en ren bensektion oavsett operatörens fysiska styrka, men det kan orsaka mer skada på omgivande bindväv och störa mikrovaskulär periosteal tillförsel, vilket också kan leda till osteonekros. Vi föreslår ett randomiserat kontrollerat pilotförsök för att testa genomförbarheten och för att generera tillräckligt med data för att möjliggöra beräkning av provstorleken för ett försök utformat för att utvärdera resultaten efter strålamputation med antingen en benskärare eller en bensåg.