MetaMet: Knochenschneider versus Knochensäge für Strahlenamputation (MetaMet)

Die Zehenamputation ist ein häufiger kleiner Gefäßeingriff und wird zunehmend im Zusammenhang mit einer nicht behebbaren diabetischen Fußinfektion mit und ohne begleitende Ischämie durchgeführt. Weltweit leiden etwa 422 Millionen Menschen an Diabetes mellitus, und etwa 200 Millionen Menschen sind von peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) betroffen(1). Die Schnittstelle zwischen Diabetes, neuroischämischen Fußgeschwüren und Amputationen der unteren Gliedmaßen ist gut belegt(2). Kürzlich veröffentlichte Daten aus den Vereinigten Staaten berichteten, dass die Gesamtrate der Amputationen der unteren Gliedmaßen bei Diabetikern zwischen 2000 und 2015 gestiegen ist, teilweise aufgrund eines 62-prozentigen Anstiegs der Rate kleiner (Fuß- und Zehen-)Amputationen(3). Es wird geschätzt, dass 6 % der irischen Erwachsenen Diabetiker sind; Daraus können wir die Belastung durch die Behandlung diabetischer Fußkomplikationen extrapolieren(4). Ungeachtet der Ressourcennutzung werden die finanziellen Kosten für die Behandlung diabetischer Fußkomplikationen schätzungsweise einige Krebsarten übersteigen(5). Da die Prävalenz von Diabetes mellitus in einer alternden irischen Bevölkerung zunimmt, ist es von größter Bedeutung, dauerhafte funktionelle Ergebnisse nach einer partiellen Fußamputation zu erzielen.

Reulzerationen, Reinfektionen, Reamputationen und Krankenhauseinweisungen nach partieller Fußamputation wegen digitaler Gangrän sind in der Literatur sowohl in Diabetiker- als auch in PAD-Kohorten gut dokumentiert(6). In der Literatur liegen die Reamputationsraten fünf Jahre nach der Indexoperation wegen diabetischer Fußkomplikationen zwischen 45 und 65 % (6, 7). Eine aktuelle Studie von Collins et al. berichtete, dass von 146 irischen Patienten, die sich geringfügigen Amputationen unterzogen, 43 % (n = 63) eine weitere ipsilaterale Amputation benötigten, von denen 21 (14,4 %) transtibial oder transfemoral waren(8). Als unabhängige Risikofaktoren für ein Amputationsversagen wurden chronische Nierenerkrankungen, Diabetes mit oder ohne schlechte Blutzuckereinstellung, periphere Neuropathie, periphere arterielle Verschlusskrankheit, andauerndes Tabakrauchen, Fettleibigkeit (BMI > 30), gleichzeitige Sepsis zum Zeitpunkt der Indexoperation identifiziert die Notwendigkeit einer Überarbeitung (9-11). Während zahlreiche Studien patientenabhängige Faktoren untersucht haben, die ein Amputationsversagen vorhersagen, gibt es einen Mangel an Beweisen, die den Einfluss der Operationstechnik auf diesen häufig durchgeführten Eingriff untersuchen.

Eine umfassende Suche in der Literatur zu chirurgischen Techniken und Ergebnissen nach Strahlamputation ergab mehrere Artikel über die Vorteile verschiedener Weichteillappen zur Abdeckung von Wunddefekten, aber nur einen, der eine bestimmte Methode der Knochendurchtrennung beschreibt. Moodley et al konzentrierten sich jedoch auf die Verwendung einer Gigli-Säge, was den Rahmen dieser Machbarkeitsstudie sprengen würde(12). Es gab keine randomisierten kontrollierten Studien, die den Einfluss der Metatarsal-Durchtrennungsmethode auf die Ergebnisse nach Strahlenamputation untersuchten, insbesondere ob ein manueller Knochenschneider oder eine elektrische/oszillierende/pneumatische Knochensäge verwendet wurde. Wir gehen davon aus, dass die Verwendung eines manuellen Knochenschneiders eher der Variabilität zwischen den Benutzern unterliegt, da dies von der körperlichen Stärke des operierenden Chirurgen abhängt. Unsachgemäß angewandte Kräfte neigen dazu, den verbleibenden Knochen zu brechen, wobei kleine zerkleinerte Fragmente zurückbleiben, die nekrotisch werden und als Herd für weitere Infektionen im Wundbett wirken können. Darüber hinaus hat die Verwendung einer oszillierenden Mikrosäge den Vorteil, dass unabhängig von der körperlichen Stärke des Operateurs eine saubere knöcherne Durchtrennung ermöglicht wird, jedoch kann sie das umgebende Bindegewebe stärker schädigen und die mikrovaskuläre Versorgung des Periosts stören, was ebenfalls zu Osteonekrose führen kann. Wir schlagen eine randomisierte kontrollierte Pilotstudie vor, um die Durchführbarkeit zu testen und ausreichende Daten zu generieren, um die Berechnung der Stichprobengröße für eine Studie zu ermöglichen, die darauf ausgelegt ist, die Ergebnisse nach Strahlenamputation mit einem Knochenschneider oder einer Knochensäge zu bewerten.