MetaMet: cortador de osso versus serra de osso para amputação de raios (MetaMet)

A amputação do dedo do pé é um procedimento vascular menor comum e é cada vez mais realizado no contexto de infecção irrecuperável do pé diabético, com e sem isquemia concomitante. Aproximadamente 422 milhões de pessoas no mundo têm diabetes mellitus e a doença arterial periférica (DAP) afeta aproximadamente 200 milhões de pessoas(1). A interseção entre diabetes, ulceração neuroisquêmica do pé e amputações de membros inferiores está bem estabelecida(2). Dados publicados recentemente nos Estados Unidos relataram que as taxas gerais de amputações de membros inferiores em pacientes diabéticos aumentaram entre 2000 e 2015, em parte devido a um aumento de 62% na taxa de amputações menores (pés e artelhos)(3). Estima-se que 6% dos adultos irlandeses sejam diabéticos; a partir disso, podemos extrapolar o ônus do manejo das complicações do pé diabético(4). Apesar da utilização de recursos, estima-se que os custos financeiros do tratamento das complicações do pé diabético ultrapassem alguns tipos de câncer(5). À medida que a prevalência de diabetes mellitus aumenta entre uma população irlandesa envelhecida, a importância de alcançar resultados funcionais duradouros após a amputação parcial do pé é fundamental.

Reulceração, reinfecção, reamputação e readmissão hospitalar após amputação parcial do pé por gangrena digital estão bem documentados na literatura em coortes de diabéticos e de DAP(6). Na literatura, as taxas de reamputação cinco anos após a cirurgia inicial para complicações do pé diabético variam de 45 a 65% (6, 7). Um estudo recente de Collins et al relatou que, de 146 pacientes irlandeses submetidos a amputações menores, 43% (n=63) necessitaram de nova amputação ipsilateral, 21 (14,4%) das quais foram transtibiais ou transfemorais(8). Doença renal crônica, diabetes com ou sem controle glicêmico deficiente, neuropatia periférica, doença arterial periférica, tabagismo contínuo, obesidade (IMC > 30), sepse concomitante no momento da operação índice foram todos identificados como fatores de risco independentes para falha de amputação e a necessidade de revisão(9-11). Embora numerosos estudos tenham investigado os fatores preditivos de falha de amputação dependentes do paciente, há uma escassez de evidências que examinem o impacto da técnica cirúrgica neste procedimento comumente realizado.

Uma busca exaustiva da literatura sobre a técnica cirúrgica e os resultados após a amputação do raio rendeu vários artigos sobre os benefícios de vários retalhos de tecidos moles para cobrir defeitos da ferida, mas apenas um detalhando métodos específicos de transecção óssea. No entanto, Moodley et al enfocaram o uso de uma serra Gigli, que está além do escopo deste estudo de viabilidade(12). Não houve estudos controlados randomizados avaliando o impacto do método de transecção metatarsal nos resultados após a amputação do raio, especificamente se um cortador de osso manual ou uma serra de osso elétrica/oscilante/pneumática foram usados. Nossa hipótese é que a utilização de um cortador de osso manual está mais sujeita à variabilidade entre usuários, pois depende da força física do cirurgião operacional; Forças aplicadas incorretamente podem fraturar o osso remanescente, deixando pequenos fragmentos cominuídos que podem se tornar necróticos e atuar como um nicho para novas infecções no leito da ferida. Além disso, o uso de uma microsserra oscilante tem a vantagem de fornecer uma transecção óssea limpa, independentemente da força física do operador; no entanto, pode causar mais danos aos tecidos conjuntivos circundantes e perturbar o suprimento periosteal microvascular, o que também pode levar à osteonecrose. Propomos um ensaio piloto randomizado controlado para testar a viabilidade e gerar dados suficientes para permitir o cálculo do tamanho da amostra para um ensaio concebido para avaliar os resultados após amputação de raio usando um cortador de osso ou uma serra de osso.