MetaMet: botsnijder versus botzaag voor straalamputatie (MetaMet)

Teenamputatie is een veel voorkomende kleine vasculaire ingreep en wordt steeds vaker uitgevoerd in de context van een onherstelbare diabetische voetinfectie, met en zonder gelijktijdige ischemie. Ongeveer 422 miljoen mensen wereldwijd hebben diabetes mellitus en perifere arteriële ziekte (PAV) treft ongeveer 200 miljoen mensen(1). Het snijpunt tussen diabetes, neuro-ischemische voetulcera en amputaties van de onderste ledematen is goed ingeburgerd(2). Recent gepubliceerde gegevens uit de Verenigde Staten meldden dat het totale aantal amputaties van de onderste ledematen bij diabetespatiënten tussen 2000 en 2015 is gestegen, deels als gevolg van een toename van 62% in het aantal kleine amputaties (voet en teen)(3). Geschat wordt dat 6% van de Ierse volwassenen diabetes heeft; hieruit kunnen we de last extrapoleren van het omgaan met diabetische voetcomplicaties(4). Ondanks het gebruik van middelen, wordt geschat dat de financiële kosten van het beheersen van diabetische voetcomplicaties sommige vormen van kanker overtreffen(5). Aangezien de prevalentie van diabetes mellitus toeneemt onder een vergrijzende Ierse bevolking, is het belang van het bereiken van duurzame functionele resultaten na gedeeltelijke voetamputatie van het grootste belang.

Hernieuwde ulceratie, herinfectie, heramputatie en heropname in het ziekenhuis na gedeeltelijke voetamputatie voor digitale gangreen is goed gedocumenteerd in de literatuur in zowel diabetische als PAD-cohorten(6). In de literatuur variëren de percentages van heramputaties vijf jaar na indexchirurgie voor diabetische voetcomplicaties van 45-65% (6, 7). Een recent onderzoek door Collins et al meldde dat van de 146 Ierse patiënten die kleine amputaties ondergingen, 43% (n=63) verdere ipsilaterale amputatie nodig had, waarvan 21 (14,4%) transtibiaal of transfemoraal(8). Chronische nierziekte, diabetes met of zonder slechte glykemische controle, perifere neuropathie, perifere arteriële ziekte, aanhoudend roken van tabak, obesitas (BMI >30), gelijktijdige sepsis op het moment van indexoperatie zijn allemaal geïdentificeerd als onafhankelijke risicofactoren voor amputatiefalen en de behoefte aan herziening (9-11). Hoewel talloze onderzoeken patiëntafhankelijke factoren hebben onderzocht die voorspellend zijn voor amputatiefalen, is er een gebrek aan bewijs om de impact van chirurgische techniek op deze veelgebruikte procedure te onderzoeken.

Een uitputtend onderzoek van de literatuur over chirurgische techniek en resultaten na straalamputatie leverde verschillende artikelen op over de voordelen van verschillende zachte weefselflappen voor het bedekken van wonddefecten, maar slechts één beschrijft een bepaalde methode voor botdoorsnijding. Moodley et al concentreerden zich echter op het gebruik van een Gigli-zaag, wat buiten het bestek van deze haalbaarheidsstudie valt(12). Er zijn geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken geweest die de impact van de methode van transsectie van de middenvoet op de resultaten na straalamputatie evalueerden, met name of een handmatige botsnijder of een elektrische / oscillerende / pneumatische botzaag werd gebruikt. We veronderstellen dat het gebruik van een handmatige botsnijder meer onderhevig is aan variabiliteit tussen gebruikers, omdat het afhangt van de fysieke kracht van de opererende chirurg; onjuist uitgeoefende krachten kunnen het resterende bot breken, waardoor kleine, verbrijzelde fragmenten achterblijven die necrotisch kunnen worden en als een infectiehaard in het wondbed kunnen fungeren. Bovendien heeft het gebruik van een oscillerende microzaag het voordeel dat er een schone botdoorsnede ontstaat, ongeacht de fysieke kracht van de gebruiker, maar het kan meer schade aan het omliggende bindweefsel veroorzaken en de microvasculaire periostale toevoer verstoren, wat ook kan leiden tot osteonecrose. We stellen een gerandomiseerde, gecontroleerde proef voor om de haalbaarheid te testen en om voldoende gegevens te genereren om de steekproefomvang te kunnen berekenen voor een proef die is ontworpen om de resultaten na straalamputatie te evalueren met behulp van een botsnijder of een botzaag.