MetaMet: Řezačka kostí versus pila na kosti pro paprskovou amputaci (MetaMet)

Amputace prstu na noze je běžný menší vaskulární výkon a je stále častěji prováděna v souvislosti s nevratnou infekcí diabetické nohy, se současnou ischémií i bez ní. Přibližně 422 milionů lidí na celém světě má diabetes mellitus a onemocnění periferních tepen (PAD) postihuje přibližně 200 milionů lidí(1). Průsečík mezi diabetem, neuroischemickou ulcerací nohy a amputacemi dolních končetin je dobře známý(2). Nedávno publikované údaje ze Spojených států uvádějí, že celkový počet amputací dolních končetin u diabetických pacientů vzrostl mezi lety 2000 a 2015, částečně kvůli 62% nárůstu počtu drobných amputací (nohy a prstů)(3). Odhaduje se, že 6 % dospělých Irů trpí cukrovkou; z toho můžeme extrapolovat zátěž zvládání komplikací diabetické nohy(4). Bez ohledu na využití zdrojů se odhaduje, že finanční náklady na zvládnutí komplikací diabetické nohy předčí některé druhy rakoviny (5). Vzhledem k tomu, že prevalence diabetes mellitus ve stárnoucí irské populaci stoupá, je prvořadé důležitost dosažení trvalých funkčních výsledků po částečné amputaci nohy.

Reulcerace, reinfekce, reamputace a hospitalizace po částečné amputaci nohy pro digitální gangrénu jsou dobře dokumentovány v literatuře jak u diabetických, tak u PAD kohort(6). V celé literatuře se četnost reamputací po pěti letech po operaci indexu pro komplikace diabetické nohy pohybuje v rozmezí 45–65 % (6, 7). Nedávná studie Collinse et al uvedla, že ze 146 irských pacientů podstupujících menší amputace vyžadovalo 43 % (n=63) další ipsilaterální amputaci, z nichž 21 (14,4 %) bylo trans-tibiální nebo transfemorální(8). Chronické onemocnění ledvin, diabetes se špatnou glykemickou kontrolou nebo bez ní, periferní neuropatie, onemocnění periferních tepen, pokračující kouření tabáku, obezita (BMI >30), souběžná sepse v době operace indexu byly identifikovány jako nezávislé rizikové faktory pro selhání amputace a potřeba revize (9-11). Zatímco četné studie zkoumaly na pacientovi závislé faktory predikující selhání amputace, existuje nedostatek důkazů, které by zkoumaly dopad chirurgické techniky na tento běžně prováděný postup.

Vyčerpávající rešerše literatury týkající se chirurgické techniky a výsledků po paprskové amputaci přinesla několik článků o výhodách různých laloků měkkých tkání pro krytí defektů rány, ale pouze jeden podrobně popisující konkrétní metody transekce kosti. Moodley et al se však zaměřili na použití pily Gigli, což je nad rámec této studie proveditelnosti(12). Nebyly provedeny žádné randomizované kontrolované studie hodnotící dopad metody metatarzální transekce na výsledky po paprskové amputaci, konkrétně zda byla použita ruční kostní řezačka nebo elektrická/oscilační/pneumatická pila na kosti. Předpokládáme, že použití ruční kostní řezačky je více předmětem variability mezi uživateli, protože závisí na fyzické síle operujícího chirurga; Nesprávně aplikované síly jsou náchylné ke zlomenině zbývající kosti a zanechávají malé rozmělněné fragmenty, které se mohou stát nekrotickými a působit jako nidus pro další infekci v lůžku rány. Kromě toho má použití oscilační mikropilky výhodu v tom, že poskytuje čistou kostní transekci bez ohledu na fyzickou sílu operátora, může však způsobit větší poškození okolních pojivových tkání a narušit mikrovaskulární periostální zásobení, což by také mohlo vést k osteonekróze. Navrhujeme pilotní randomizovanou kontrolovanou studii pro testování proveditelnosti a pro generování dostatečných dat pro výpočet velikosti vzorku pro studii navrženou k vyhodnocení výsledků po paprskové amputaci za použití buď kostní řezačky nebo kostní pily.