MetaMet: косторез против костной пилы для лучевой ампутации (MetaMet)

Ампутация пальца ноги является распространенной малой сосудистой процедурой и все чаще выполняется в контексте неизлечимой инфекции диабетической стопы с сопутствующей ишемией или без нее. Приблизительно 422 миллиона человек во всем мире страдают сахарным диабетом, а болезнью периферических артерий (ЗПА) страдают примерно 200 миллионов человек (1). Связь между диабетом, нейроишемическими язвами стопы и ампутациями нижних конечностей хорошо известна (2). Недавно опубликованные данные из США показали, что общая частота ампутаций нижних конечностей у пациентов с диабетом выросла в период с 2000 по 2015 год, отчасти из-за увеличения на 62% частоты малых ампутаций (стопы и пальцев ног) (3). Подсчитано, что 6% взрослых ирландцев страдают диабетом; исходя из этого, мы можем экстраполировать бремя лечения осложнений диабетической стопы (4). Несмотря на использование ресурсов, финансовые затраты на лечение осложнений диабетической стопы, по оценкам, превышают некоторые виды рака (5). Поскольку распространенность сахарного диабета среди стареющего населения Ирландии растет, важность достижения устойчивых функциональных результатов после частичной ампутации стопы приобретает первостепенное значение.

Повторное изъязвление, повторное инфицирование, повторная ампутация и повторная госпитализация после частичной ампутации стопы по поводу пальцевой гангрены хорошо документированы в литературе как в когортах диабетиков, так и в когортах ЗПА (6). В литературе частота повторных ампутаций через пять лет после операции по поводу осложнений диабетической стопы колеблется от 45 до 65% (6, 7). Недавнее исследование Collins et al. показало, что из 146 ирландских пациентов, перенесших малые ампутации, 43% (n=63) потребовалась дальнейшая ипсилатеральная ампутация, 21 (14,4%) из которых были транстибиальными или трансфеморальными (8). Хроническая болезнь почек, диабет с плохим гликемическим контролем или без него, периферическая невропатия, заболевание периферических артерий, продолжающееся курение табака, ожирение (ИМТ>30), сопутствующий сепсис во время индексной операции были идентифицированы как независимые факторы риска неудачи ампутации и необходимость ревизии (9-11). В то время как в многочисленных исследованиях изучались факторы, зависящие от пациента, предсказывающие неудачу ампутации, недостаточно доказательств, изучающих влияние хирургической техники на эту обычно выполняемую процедуру.

Исчерпывающий поиск литературы, касающейся хирургической техники и результатов после лучевой ампутации, позволил найти несколько статей о преимуществах различных лоскутов мягких тканей для закрытия раневых дефектов, но только одну, подробно описывающую конкретный метод рассечения кости. Однако Moodley и др. сосредоточились на использовании пилы Gigli, что выходит за рамки данного технико-экономического обоснования (12). Не проводилось рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих влияние метода пересечения плюсневой кости на результаты после лучевой ампутации, в частности, использовался ли ручной косторез или электрическая/осциллирующая/пневматическая костная пила. Мы предполагаем, что использование ручного костореза в большей степени зависит от пользователя, так как это зависит от физической силы оперирующего хирурга; неправильно приложенные силы могут привести к перелому оставшейся кости, оставив небольшие осколочные фрагменты, которые могут стать некротическими и действовать как очаг для дальнейшей инфекции в раневом ложе. Кроме того, использование осциллирующей микропилы имеет то преимущество, что обеспечивает чистый разрез кости независимо от физической силы оператора, однако это может привести к большему повреждению окружающих соединительных тканей и нарушению микрососудистого периостального кровоснабжения, что также может привести к остеонекрозу. Мы предлагаем пилотное рандомизированное контролируемое исследование для проверки осуществимости и получения достаточных данных, позволяющих рассчитать размер выборки для исследования, предназначенного для оценки результатов после лучевой ампутации с использованием либо костной фрезы, либо костной пилы.