Comparaison de trois méthodes de titrage de la PEP pendant la ventilation d'un poumon en position couchée

L'induction de l'anesthésie générale et de la ventilation mécanique altère la fonction respiratoire en raison de l'effondrement des alvéoles, de la diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle, de la diminution de l'oxygénation artérielle et même des blessures induites par la ventilation mécanique. toxicité de l'oxygène. Il est également associé à une libération profonde de cytokines inflammatoires qui provoque un recrutement excessif de neutrophiles qui augmente la perméabilité vasculaire pulmonaire dans les deux poumons. Ces réactions précèdent souvent le syndrome de réponse inflammatoire systémique, le syndrome de détresse respiratoire aiguë et la pneumonie. Par conséquent, une protection pulmonaire et une ventilation protectrice sont fortement recommandées lors d'une chirurgie thoracique. Contrairement à la position en décubitus latéral, l'OLV en décubitus ventral est dépourvu de l'effet bénéfique de la gravité sur la redistribution préférentielle du flux sanguin pulmonaire vers les zones dépendantes d'un poumon. , entraînant éventuellement une augmentation de l'inadéquation V/Q. En outre, la position ventrale est fréquemment associée à une diminution de la compliance respiratoire et à une augmentation de la pression maximale des voies respiratoires chez les patients anesthésiés et paralysés lorsqu'ils n'assurent pas des mouvements abdominaux et thoraciques libres, ce qui est encore aggravé par l'insufflation de CO2. Le positionnement en décubitus ventral pendant l'œsophagectomie offre plusieurs avantages, notamment des temps opératoires raccourcis et une vue chirurgicale supérieure, au détriment de la ventilation à un seul poumon (OLV). Il a été rapporté que la stratégie de ventilation protectrice pulmonaire peropératoire, qui comprend la combinaison d'un faible volume courant et de niveaux de PEP adéquats pendant l'opération, améliore la mécanique respiratoire et réduit l'incidence et la gravité de l'atélectasie, ce qui peut prolonger les séjours à l'hôpital et augmenter la mortalité chez les patients chirurgicaux. Mauvaise PEP les niveaux ont un impact sur la physiologie du patient. Si le niveau de réglage est trop bas pour atteindre l'objectif souhaité, il ne peut pas produire l'effet d'appliquer la PEP. Si le niveau de réglage est trop élevé, la résistance vasculaire pulmonaire augmente, le volume sanguin de retour veineux diminue, le shunt intrapulmonaire augmente et le niveau de pression partielle d'oxygène artériel est réduit. En outre, cela pourrait affecter négativement le débit cardiaque et l'apport d'oxygène aux organes vitaux. L'individualisation du niveau de PEP optimal en fonction de l'état respiratoire des patients a progressivement attiré l'attention des cliniciens. Les méthodes pour déterminer les meilleurs niveaux de PEP comprennent la tomodensitométrie, la tomographie par impédance électrique, les ultrasons, la méthode de la courbe P-V, la meilleure méthode de titrage de l'oxygénation et la meilleure méthode de titrage de la compliance pulmonaire. Chaque méthode a ses avantages et ses inconvénients. La PEP individualisée présente des avantages par rapport à la PEP fixe dans l'amélioration de la mécanique respiratoire et la prévention du collapsus alvéolaire progressif. titré par différentes méthodes de titrage ce qui nécessite encore de nombreuses études prospectives. Par conséquent, cette étude sera menée pour comparer la titration de la PEP en utilisant la pression motrice par rapport à la méthode d'oxygénation par rapport à la PEP constante et évaluer leur efficacité sur l'oxygénation, la ventilation, l'hémodynamique et la PPC pour les patients subissant une œsophagectomie thoracoscopique traités avec une ventilation pulmonaire en position couchée.

Le but de l'étude:

Le but de cette étude est de comparer et d'évaluer les différences entre trois valeurs de PEP différentes chez des patients qui subiront une œsophagectomie thoracoscopique traités avec une ventilation pulmonaire en décubitus ventral recevant soit une PEP constante, soit une PEP individualisée guidée par la pression motrice, soit une PEP individualisée guidée par l'oxygénation.

On émet l'hypothèse que la PEP individualisée guidée par la pression motrice pourrait améliorer la fonction d'oxygénation peropératoire, la mécanique pulmonaire, l'atélectasie postopératoire précoce et réduire l'incidence des complications pulmonaires postopératoires (PPC) pour les patients subissant une œsophagectomie thoracoscopique traitée avec une ventilation pulmonaire en position couchée.

Calcul de la taille de l'échantillon :

Une étude pilote a été réalisée pour mesurer le score échographique pulmonaire à la fin de la chirurgie afin d'estimer la taille de l'échantillon. Les calculs de taille d'échantillon ont été effectués à l'aide du logiciel G. power (version 3.1.9.7). Les moyennes et les écarts types pour le groupe D, le groupe O et le groupe C étaient respectivement de 10,5 + 2,02, 11,7 + 1,2 et 12,5 + 2,5. Les calculs de la taille de l'échantillon ont montré que 11 sujets par groupe seront nécessaires pour atteindre une puissance de 95 % avec une erreur de type I de 0,05. Un total de 42 patients (14 patients par groupe) seront inclus dans cet essai, compte tenu d'un taux d'observance de 80 %.

Méthodes :

L'étude inclura 42 patients qui seront programmés pour une œsophagectomie thoracoscopique traitée avec une ventilation pulmonaire en décubitus ventral sous anesthésie générale. Elle se déroulera au centre de gastro-entérologie de Mansoura sur un an et les patients seront recrutés en juin 2023. ils seront assignés au hasard à 3 groupes égaux (groupe D, groupe O et groupe C) selon un tableau de nombres aléatoires généré par ordinateur en utilisant la méthode de randomisation par blocs permutés. L'attribution de groupe sera dissimulée dans des enveloppes opaques scellées numérotées séquentiellement qui ne seront ouvertes qu'après l'obtention du consentement éclairé écrit. Un seul enquêteur évaluera l'éligibilité des patients, obtiendra un consentement éclairé écrit, ouvrira les enveloppes opaques scellées contenant le ventilateur comme spécifié dans l'enveloppe. Les sujets de l'étude et le résident évaluant les résultats seront ignorés du groupe d'étude. Le protocole de l'étude sera expliqué à tous les patients après leur inscription à l'étude. Ils seront maintenus à jeun selon les recommandations préopératoires de l'ASA avant la chirurgie. Les caractères démographiques de base, y compris l'âge, le sexe et l'IMC, seront enregistrés. La prise en charge péri-opératoire sera identique dans les trois groupes.

Analyse statistique : - Les données collectées seront codées, traitées et analysées à l'aide du programme Statistics Package for the Social Sciences (SPSS) (version 22) pour Windows. La normalité de la distribution des données numériques sera testée par le test de Kolmogorov-Smirnov. Les données numériques normalement distribuées seront présentées sous forme de moyenne et d'écart-type, et leur comparaison dans différents groupes sera effectuée à l'aide d'une ANOVA unidirectionnelle avec test de Bonferroni post-hoc. Les données numériques non distribuées normalement seront présentées sous forme de médiane et de plage, et comparées de manière non paramétrique à l'aide du test de Kruskal-Wallis suivi du test U de Mann-Whitney. Les données catégorielles seront présentées en nombre et en pourcentage, et leur comparaison sera effectuée à l'aide du test du chi carré. Toutes les données seront considérées comme significatives si la valeur P est ≤ 0,05.