Comparación de tres métodos de titulación de PEEP durante la ventilación unipulmonar en posición prona

La inducción de la anestesia general y la ventilación mecánica deterioran la función respiratoria debido al colapso de los alvéolos, la disminución de la capacidad residual funcional, la disminución de la oxigenación arterial e incluso lesiones inducidas por la ventilación mecánica. Además, la ventilación de un solo pulmón durante la cirugía torácica es propensa a lesiones pulmonares inducidas por el ventilador toxicidad del oxígeno. También se asocia con una profunda liberación de citocinas inflamatorias que provoca un reclutamiento excesivo de neutrófilos que aumenta la permeabilidad vascular pulmonar en ambos pulmones. Estas reacciones suelen preceder al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, el síndrome de dificultad respiratoria aguda y la neumonía. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente la protección pulmonar y la ventilación protectora durante la cirugía torácica. A diferencia de la posición de decúbito lateral, la OLV en posición prona carece del efecto beneficioso de la gravedad sobre la redistribución preferencial del flujo sanguíneo pulmonar a las áreas dependientes de un pulmón. , lo que posiblemente resulte en un aumento del desajuste V/Q. Además, la posición prono se asocia frecuentemente con disminución de la distensibilidad respiratoria y aumento de la presión máxima de las vías respiratorias en pacientes anestesiados y paralizados cuando no se aseguran los movimientos abdominales y torácicos libres, lo que se agrava aún más con la insuflación de CO2. La posición prona durante la esofagectomía brinda varias ventajas, que incluyen tiempos quirúrgicos más cortos y una vista quirúrgica superior, a costa de la ventilación de un solo pulmón (OLV). Se ha informado que la estrategia de ventilación de protección pulmonar intraoperatoria, que incluye la combinación de un volumen tidal bajo y niveles adecuados de PEEP durante la operación, mejora la mecánica respiratoria y reduce la incidencia y la gravedad de la atelectasia, lo que puede prolongar la estancia hospitalaria y aumentar la mortalidad en pacientes quirúrgicos. PEEP inadecuada los niveles tienen un impacto en la fisiología del paciente. Si el nivel de configuración es demasiado bajo para lograr el propósito deseado, no puede producir el efecto de aplicar PEEP. Si el nivel de ajuste es demasiado alto, aumenta la resistencia vascular pulmonar, disminuye el volumen de sangre de retorno venoso, aumenta el shunt intrapulmonar y se reduce el nivel de presión parcial de oxígeno arterial. Además, podría afectar negativamente el gasto cardíaco y el suministro de oxígeno a los órganos vitales. La individualización del nivel óptimo de PEEP según el estado respiratorio de los pacientes ha atraído gradualmente la atención de los médicos. Los métodos para determinar los mejores niveles de PEEP incluyen exploración por tomografía computarizada, tomografía de impedancia eléctrica, ultrasonido, método de curva P-V, mejor método de titulación de oxigenación y mejor método de titulación de distensibilidad pulmonar. Cada método tiene sus ventajas y desventajas. La PEEP individualizada tiene ventajas sobre la PEEP fija en cuanto a la mejora de la mecánica respiratoria y la prevención del colapso alveolar progresivo. Existen pocos estudios sobre la selección de valores de PEEP apropiados durante la ventilación unipulmonar (OLV) en posición prona y el efecto protector de los valores de PEEP puede ser titulado por diferentes métodos de titulación que todavía requiere muchos estudios prospectivos. Por lo tanto, este estudio se llevará a cabo para comparar la titulación de PEEP utilizando presión de conducción versus método de oxigenación versus PEEP constante y evaluar su eficacia en la oxigenación, ventilación, hemodinámica y PPC para pacientes sometidos a esofagectomía toracoscópica tratados con ventilación de un pulmón en posición prona.

Objetivo del estudio:

El objetivo de este estudio es comparar y evaluar las diferencias entre tres valores diferentes de PEEP en pacientes que van a ser sometidos a esofagectomía toracoscópica tratados con ventilación unipulmonar en posición prono que reciben PEEP constante o PEEP individualizada guiada por presión de conducción o PEEP individualizada guiada por oxigenación.

Se plantea la hipótesis de que la PEEP individualizada guiada por la presión de conducción podría mejorar la función de oxigenación intraoperatoria, la mecánica pulmonar, la atelectasia posoperatoria temprana y reducir la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias (CPP) en pacientes sometidos a esofagectomía toracoscópica tratados con ventilación unipulmonar en decúbito prono.

Cálculo del tamaño de la muestra:

Se realizó un estudio piloto para medir la puntuación de la ecografía pulmonar al final de la cirugía para estimar el tamaño de la muestra. Los cálculos del tamaño de la muestra se realizaron utilizando el software G. power (versión 3.1.9.7). Las medias y las desviaciones estándar para el grupo D, el grupo O y el grupo C fueron 10,5 + 2,02, 11,7 + 1,2 y 12,5 + 2,5, respectivamente. Los cálculos del tamaño de la muestra mostraron que se requerirán 11 sujetos por grupo para alcanzar el 95 % de potencia con un error de tipo I de 0,05. Se incluirán en este ensayo un total de 42 pacientes (14 pacientes por grupo) considerando una tasa de adherencia del 80%.

Métodos:

El estudio incluirá a 42 pacientes que serán programados para esofagectomía toracoscópica tratados con ventilación unipulmonar en decúbito prono bajo anestesia general. Se llevará a cabo en el centro de gastroenterología de Mansoura durante un año y los pacientes se reclutarán en junio de 2023. serán asignados aleatoriamente a 3 grupos iguales (grupo D, grupo O y grupo C) de acuerdo con una tabla de números aleatorios generada por computadora utilizando el método de aleatorización de bloques permutados. La asignación del grupo se ocultará en sobres opacos sellados numerados secuencialmente que se abrirán solo después de obtener el consentimiento informado por escrito. Un solo investigador evaluará la elegibilidad de los pacientes, obtendrá el consentimiento informado por escrito, abrirá los sobres opacos sellados que contienen la asignación del grupo encienda el ventilador como se especifica en el sobre. Los sujetos del estudio y el residente que evalúa el resultado no conocerán el grupo de estudio. El protocolo del estudio se explicará a todos los pacientes después de la inscripción en el estudio. Se mantendrán en ayunas según recomendaciones preoperatorias de la ASA antes de la cirugía. Se registrarán los caracteres demográficos básicos, incluidos la edad, el sexo y el IMC. El manejo perioperatorio será idéntico en los tres grupos.

Análisis estadístico:- Los datos recopilados se codificarán, procesarán y analizarán mediante el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (versión 22) para Windows. La normalidad de la distribución de datos numéricos se probará mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los datos numéricos normalmente distribuidos se presentarán como media y desviación estándar, y su comparación en diferentes grupos se realizará mediante ANOVA unidireccional con prueba post-hoc de Bonferroni. Los datos numéricos que no se distribuyen normalmente se presentarán como mediana y rango, y se compararán de forma no paramétrica utilizando la prueba de Kruskal-Wallis seguida de la prueba U de Mann-Whitney. Los datos categóricos se presentarán como número y porcentaje, y su comparación se realizará mediante la prueba de Chi-cuadrado. Todos los datos se considerarán significativos si el valor de P es ≤ 0,05.