Porovnání tří metod titrace PEEP při ventilaci jedné plicní polohy v poloze na břiše

Indukce celkové anestezie a mechanická ventilace zhoršují respirační funkce v důsledku kolapsu alveol, snížené funkční reziduální kapacity, snížené arteriální oxygenace a dokonce i poranění způsobeného mechanickou ventilací. Kromě toho je ventilace jedné plíce během hrudní chirurgie náchylná k poškození plic vyvolanému ventilátorem a kyslíková toxicita. Je také spojena s hlubokým uvolňováním zánětlivých cytokinů, které způsobuje nadměrné doplňování neutrofilů, což zvyšuje permeabilitu plicních cév v obou plicích. Tyto reakce často předcházejí syndromu systémové zánětlivé odpovědi, syndromu akutní respirační tísně a pneumonii. Proto se při hrudní chirurgii důrazně doporučuje ochrana plic a ochranná ventilace. Na rozdíl od polohy proleženiny na boku nemá OLV v poloze na břiše příznivý vliv gravitace na preferenční redistribuci průtoku krve v plicích do závislých oblastí plic , což může vést ke zvýšenému nesouladu V/Q. Také poloha na břiše je často spojena se sníženou dechovou poddajností a zvýšeným maximálním tlakem v dýchacích cestách u anestetizovaných a paralyzovaných pacientů, když nejsou zajištěny volné pohyby břicha a hrudníku, což se dále zhoršuje insuflací CO2. Poloha na břiše během ezofagektomie poskytuje několik výhod, včetně zkrácených operačních časů a vynikajícího chirurgického výhledu, za cenu ventilace jedné plíce (OLV). Bylo hlášeno, že strategie intraoperační plicní ochranné ventilace, která zahrnuje kombinaci nízkého dechového objemu a adekvátních hladin PEEP během operace, zlepšuje mechaniku dýchání a snižuje výskyt a závažnost atelektázy, která může prodloužit pobyt v nemocnici a zvýšit mortalitu u chirurgických pacientů. Nesprávný PEEP hladiny mají dopad na fyziologii pacienta. Pokud je úroveň nastavení příliš nízká pro dosažení požadovaného účelu, nemůže vyvolat účinek aplikace PEEP. Pokud je nastavená úroveň příliš vysoká, zvyšuje se plicní vaskulární odpor, snižuje se objem žilní krve, zvyšuje se intrapulmonální zkrat a snižuje se parciální tlak arteriálního kyslíku. Také by to mohlo negativně ovlivnit srdeční výdej a dodávku kyslíku do životně důležitých orgánů. Individualizace optimální úrovně PEEP podle respiračního stavu pacientů postupně upoutala pozornost lékařů. Mezi metody pro stanovení nejlepších úrovní PEEP patří skenování počítačovou tomografií, elektrická impedanční tomografie, ultrazvuk, metoda P-V křivky, metoda titrace nejlepší oxygenace a metoda titrace nejlepší poddajnosti plic. Každá metoda má své výhody a nevýhody. Individualizovaný PEEP má oproti fixnímu PEEP výhody ve zlepšené respirační mechanice a zabraňuje progresivnímu alveolárnímu kolapsu. Existuje jen málo studií o výběru vhodných hodnot PEEP během ventilace jedné plíce (OLV) v poloze na břiše a ochranný účinek hodnot PEEP může být titrovány různými titračními metodami, což stále vyžaduje mnoho prospektivních studií. Proto bude tato studie provedena s cílem porovnat titraci PEEP pomocí metody hnacího tlaku versus oxygenace versus konstantní PEEP a vyhodnotit jejich účinnost na oxygenaci, ventilaci, hemodynamiku a PPC u pacientů podstupujících torakoskopickou ezofagektomii léčených jednou plicní ventilací v poloze na břiše.

Cíl studie:

Cílem této studie je porovnat a vyhodnotit rozdíly mezi třemi různými hodnotami PEEP u pacientů, kteří podstoupí torakoskopickou ezofagektomii léčenou jednou plicní ventilací v poloze na břiše, kteří obdrží buď konstantní PEEP nebo řízený tlakem řízený individualizovaný PEEP nebo individualizovaný PEEP řízený oxygenací.

Předpokládá se, že individualizovaný PEEP vedený hnacím tlakem by mohl zlepšit intraoperační oxygenační funkci, plicní mechaniku, časnou pooperační atelektázu a snížit výskyt pooperačních plicních komplikací (PPC) u pacientů podstupujících torakoskopickou ezofagektomii léčených jednou plicní ventilací v poloze na břiše.

Vzorový výpočet velikosti:

Byla provedena pilotní studie k měření ultrazvukového skóre plic na konci operace k odhadu velikosti vzorku. Výpočty velikosti vzorku byly provedeny pomocí softwaru G. power (verze 3.1.9.7). Průměry a standardní odchylky pro skupinu D, skupinu O a skupinu C byly 10,5 + 2,02, 11,7 + 1,2 a 12,5 + 2,5, v daném pořadí. Výpočty velikosti vzorku ukázaly, že k dosažení 95% výkonu s chybou typu I 0,05 bude zapotřebí 11 subjektů na skupinu. Do této studie bude zahrnuto celkem 42 pacientů (14 pacientů na skupinu) s ohledem na 80% míru adherence.

Metody:

Studie bude zahrnovat 42 pacientů, u kterých bude plánována torakoskopická ezofagektomie léčená jednou plicní ventilací v poloze na břiše v celkové anestezii. Bude probíhat v gastroenterologickém centru Mansoura po dobu jednoho roku a pacienti budou náborováni v červnu 2023. budou náhodně přiřazeny do 3 stejných skupin (D skupina, O skupina a C skupina) podle počítačem generované tabulky náhodných čísel metodou randomizace permutovaných bloků. Přidělení do skupiny bude skryto v postupně očíslovaných, zapečetěných neprůhledných obálkách, které budou otevřeny pouze po obdržení písemného informovaného souhlasu. Jediný zkoušející posoudí způsobilost pacientů, získá písemný informovaný souhlas, otevře zalepené neprůhledné obálky obsahující rozdělení do skupin a nastaví nastavte ventilátor podle pokynů na obálce. Subjekty studie a rezident hodnotící výsledek budou vůči studijní skupině zaslepeni. Protokol studie bude vysvětlen všem pacientům po zařazení do studie. Před operací budou drženi nalačno podle předoperačních doporučení ASA. Budou zaznamenány základní demografické znaky včetně věku, pohlaví a BMI. Peroperační management bude ve všech třech skupinách shodný.

Statistická analýza: Shromážděná data budou kódována, zpracována a analyzována pomocí programu Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (verze 22) pro Windows. Normálnost rozložení numerických dat bude testována Kolmogorovovým-Smirnovovým testem. Normálně rozložená numerická data budou prezentována jako průměr a standardní odchylka a jejich srovnání v různých skupinách bude provedeno pomocí jednocestné ANOVA s post-hoc Bonferroniho testem. Nenormálně rozložená numerická data budou prezentována jako medián a rozsah a neparametricky porovnána pomocí Kruskal-Wallisova testu následovaného Mann-Whitney U testem. Kategorická data budou prezentována jako počet a procenta a jejich porovnání bude provedeno pomocí Chí-kvadrát testu. Všechny údaje budou považovány za významné, pokud je hodnota P ≤ 0,05.