Confronto di tre metodi di titolazione PEEP durante la ventilazione di un polmone in posizione prona

L'induzione dell'anestesia generale e la ventilazione meccanica compromettono la funzione respiratoria a causa del collasso degli alveoli, della ridotta capacità funzionale residua, della ridotta ossigenazione arteriosa e persino delle lesioni indotte dalla ventilazione meccanica. Inoltre, la ventilazione monopolmone durante la chirurgia toracica è soggetta a danno polmonare indotto dal ventilatore e tossicità dell'ossigeno. È anche associato a un profondo rilascio infiammatorio di citochine che causa un eccessivo reclutamento di neutrofili che aumenta la permeabilità vascolare polmonare in entrambi i polmoni. Queste reazioni spesso precedono la sindrome da risposta infiammatoria sistemica, la sindrome da distress respiratorio acuto e la polmonite. Pertanto, la protezione polmonare e la ventilazione protettiva sono fortemente raccomandate durante la chirurgia toracica. Contrariamente alla posizione di decubito laterale, l'OLV in posizione prona è priva dell'effetto benefico della gravità sulla ridistribuzione preferenziale del flusso sanguigno polmonare alle aree dipendenti di un polmone , con possibile conseguente aumento della discrepanza V/Q. Inoltre, la posizione prona è frequentemente associata a ridotta compliance respiratoria e aumento della pressione di picco delle vie aeree nei pazienti anestetizzati e paralizzati quando non assicurano movimenti addominali e toracici liberi, il che è ulteriormente aggravato dall'insufflazione di CO2. La posizione prona durante l'esofagectomia offre numerosi vantaggi, tra cui tempi operatori ridotti e una visuale chirurgica superiore, a scapito della ventilazione monopolmone (OLV). È stato riportato che la strategia di ventilazione polmonare protettiva intraoperatoria, che include la combinazione di basso volume corrente e livelli adeguati di PEEP durante l'operazione, migliora la meccanica respiratoria e riduce l'incidenza e la gravità dell'atelettasia che può prolungare la degenza ospedaliera e aumentare la mortalità nei pazienti chirurgici. i livelli hanno un impatto sulla fisiologia del paziente. Se il livello di impostazione è troppo basso per raggiungere lo scopo desiderato, non può produrre l'effetto dell'applicazione della PEEP. Se il livello di impostazione è troppo alto, la resistenza vascolare polmonare aumenta, il volume ematico di ritorno venoso diminuisce, lo shunt intrapolmonare aumenta e il livello di pressione parziale dell'ossigeno arterioso si riduce. Inoltre, potrebbe influire negativamente sulla gittata cardiaca e sull'erogazione di ossigeno agli organi vitali. L'individuazione del livello ottimale di PEEP in base alle condizioni respiratorie dei pazienti ha gradualmente attirato l'attenzione dei medici. I metodi per determinare i migliori livelli di PEEP includono la tomografia computerizzata, la tomografia ad impedenza elettrica, gli ultrasuoni, il metodo della curva P-V, il miglior metodo di titolazione dell'ossigenazione e il miglior metodo di titolazione della compliance polmonare. Ogni metodo ha i suoi vantaggi e svantaggi. La PEEP individualizzata presenta vantaggi rispetto alla PEEP fissa nel miglioramento della meccanica respiratoria e nella prevenzione del collasso alveolare progressivo. Esistono pochi studi sulla selezione di valori di PEEP appropriati durante la ventilazione di un solo polmone (OLV) in posizione prona e l'effetto protettivo dei valori di PEEP può essere titolato con diversi metodi di titolazione che richiede ancora molti studi prospettici. Pertanto, questo studio sarà condotto per confrontare la titolazione della PEEP utilizzando il metodo della pressione di guida rispetto al metodo dell'ossigenazione rispetto alla PEEP costante e valutare la loro efficacia su ossigenazione, ventilazione, emodinamica e PPC per i pazienti sottoposti a esofagectomia toracoscopica trattati con una ventilazione polmonare in posizione prona.

Scopo dello studio:

Lo scopo di questo studio è confrontare e valutare le differenze tra tre diversi valori di PEEP in pazienti sottoposti a esofagectomia toracoscopica trattati con una ventilazione polmonare in posizione prona che ricevevano PEEP costante o PEEP individualizzata guidata dalla pressione di guida o PEEP individualizzata guidata dall'ossigenazione.

Si ipotizza che la PEEP individualizzata guidata dalla pressione di guida possa migliorare la funzione di ossigenazione intraoperatoria, la meccanica polmonare, l'atelettasia postoperatoria precoce e ridurre l'incidenza di complicanze polmonari postoperatorie (PPC) per i pazienti sottoposti a esofagectomia toracoscopica trattati con una ventilazione polmonare in posizione prona.

Calcolo della dimensione del campione:

È stato eseguito uno studio pilota per misurare il punteggio dell'ecografia polmonare al termine dell'intervento chirurgico per stimare la dimensione del campione. I calcoli delle dimensioni del campione sono stati eseguiti utilizzando il software G. power (versione 3.1.9.7). Le medie e le deviazioni standard per il gruppo D, il gruppo O e il gruppo C erano rispettivamente 10,5 + 2,02, 11,7 + 1,2 e 12,5 + 2,5. I calcoli della dimensione del campione hanno mostrato che 11 soggetti per gruppo saranno tenuti a raggiungere il 95% di potenza con un errore di tipo I di 0,05. Un totale di 42 pazienti (14 pazienti per gruppo) saranno inclusi in questo studio considerando un tasso di adesione dell'80%.

Metodi:

Lo studio includerà 42 pazienti che saranno programmati per esofagectomia toracoscopica trattati con una ventilazione polmonare in posizione prona in anestesia generale. Sarà condotto nel centro di gastroenterologia di Mansoura per un anno e i pazienti saranno reclutati nel giugno 2023. saranno assegnati in modo casuale a 3 gruppi uguali (gruppo D, gruppo O e gruppo C) in base alla tabella di numeri casuali generata dal computer utilizzando il metodo di randomizzazione a blocchi permutati. L'assegnazione del gruppo sarà nascosta in buste opache sigillate e numerate in sequenza che verranno aperte solo dopo aver ottenuto il consenso informato scritto. il ventilatore come specificato nella busta. I soggetti dello studio e il residente che valutano l'esito saranno all'oscuro del gruppo di studio. Il protocollo dello studio verrà spiegato a tutti i pazienti dopo l'arruolamento nello studio. Saranno mantenuti a digiuno secondo le raccomandazioni ASA preoperatorie prima dell'intervento chirurgico. Verranno registrati i caratteri demografici di base tra cui età, sesso e indice di massa corporea. La gestione perioperatoria sarà identica nei tre gruppi.

Analisi statistica: - I dati raccolti verranno codificati, elaborati e analizzati utilizzando il programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (versione 22) per Windows. La normalità della distribuzione dei dati numerici sarà verificata mediante il test di Kolmogorov-Smirnov. I dati numerici normalmente distribuiti saranno presentati come media e deviazione standard, e il loro confronto in diversi gruppi sarà eseguito utilizzando ANOVA unidirezionale con test di Bonferroni post-hoc. I dati numerici non distribuiti normalmente saranno presentati come mediana e intervallo e confrontati in modo non parametrico utilizzando il test di Kruskal-Wallis seguito dal test U di Mann-Whitney. I dati categorici saranno presentati come numero e percentuale, e il loro confronto sarà eseguito utilizzando il test Chi-quadrato. Tutti i dati saranno considerati significativi se il valore P è ≤ 0,05.