Implants immédiats : greffer ou ne pas greffer, telle est la question. (TAOM-TA)

Le protocole d'étude a été approuvé par le comité d'éthique de la recherche institutionnelle du CEIm Quiron Salud Catalunya (code d'approbation : 2022/102_MAX : CEX). Cette étude clinique prospective inclut des patients qui ont été inscrits et traités dans deux cabinets privés (GC et JGF). Tous les patients éligibles ont été sélectionnés consécutivement pour deux groupes d'étude recevant des implants sans lambeau placés immédiatement et la restauration provisoire. Les patients ont été informés des caractéristiques de l'étude et ont signé leur consentement éclairé avant le début de l'étude.

Population de patients

Les patients nécessitant des restaurations implanto-portées uniques dans le maxillaire antérieur (canines, incisives latérales et centrales) ont été sélectionnés pour cette étude. Les indications des extractions dentaires étaient les caries, les complications endodontiques (par exemple, fracture de la racine), la résorption interne et les raisons prothétiques. Les patients devaient remplir les critères d'inclusion et d'exclusion suivants :

Critère d'intégration:

• ≥18 ans
• Nécessité d'une extraction dentaire dans le maxillaire antérieur (13-23) en raison de caries, de résorption interne, de fractures, de problèmes de restauration, de complications endodontiques et de raisons prothétiques.
• La dent défaillante a des dents naturelles adjacentes et opposées
• Hygiène bucco-dentaire adéquate (saignement au sondage <20 % ; indice de plaque <20 %) ;
• Absence de maladie parodontale active et non contrôlée
• Espace mésio-distal et interocclusal suffisant pour la pose d'implants et la restauration définitive
• Espace interocclusal suffisant pour concevoir une restauration provisoire non occlusale

Critère d'exclusion:

• Maladie métabolique ou osseuse systémique pouvant compromettre la cicatrisation des tissus péri-implantaires
• Infection aiguë dans la zone de traitement
• Absence d'une ou des deux dents adjacentes
• Non-intégrité de la paroi osseuse vestibulaire (déhiscence ou fenestration) constatée lors d'une intervention chirurgicale ou lorsque l'extraction dentaire a altéré l'intégrité de l'architecture osseuse et gingivale

Les participants ont été sélectionnés par deux investigateurs (GC et JGF) et comprenaient deux groupes d'étude consécutifs avec les interventions suivantes :

1. Implantation immédiate sans lambeau et restauration provisoire (approche trimodale : TA) (n=15).
2. Implantation immédiate sans lambeau et restauration provisoire avec comblement alvéolaire et greffe de tissu conjonctif (approche trimodale avec modification du compartiment osseux et muqueux : TAOM) (n=16).

Protocole de traitement et suivi

Quatre visites devaient être délivrées à chaque participant. Suite à la sélection des candidats, des moulages d'étude ont été préparés pour tous les patients ainsi que des photographies préopératoires et des radiographies périapicales parallèles de la dent problématique. Des stents rigides ont été préparés avec de la résine photopolymérisable, couvrant les bords incisifs d'au moins une dent adjacente de chaque côté de la dent cible. Les mesures des points de référence à la hauteur des tissus mous mi-buccaux et aux papilles mésiales et distales ont été enregistrées à T0. Les stents avaient une épaisseur > 2 mm et pouvaient donc être modifiés pour permettre un ajustement parfait sur la restauration finale.

Toutes les interventions chirurgicales ont été réalisées par deux chirurgiens et enquêteurs expérimentés (GC & JGF). Sans soulever de lambeau mucopériosté, une extraction soigneuse des dents a été réalisée, permettant la préservation des tissus mous et durs. Chez 10 patients, le Benex Extractor® (Benex Root Extraction System, Hager and Meisinger GMbH, Neuss, Allemagne) a été utilisé pour assurer une extraction atraumatique. Ensuite, un examen détaillé de la paroi osseuse vestibulaire a été réalisé pour vérifier son intégrité. Dans les cas où l'intégrité de la paroi osseuse était en cause, le patient a été exclu de l'étude et l'implant a été posé au moyen de protocoles conventionnels.

La mesure de l'épaisseur parodontale totale (phénotype) a été prise à ce moment au moyen d'un pied à coulisse analogique situé à 5 mm apical du rebord gingival vestibulaire, pour localiser le niveau osseux du faisceau.

Ensuite, le lit de l'implant a été préparé du côté palatin de l'alvéole d'extraction conformément aux instructions du fabricant (Bone Level -BL- et Tissue Level -TL-, Straumann AG, Suisse ; Thoma et al., 2021). L'implant a été placé en fixant la position idéale à une profondeur de 2 mm pour l'implant TL et de 4 mm pour l'implant BL et dans une position palatine permettant une restauration vissée directe (1-3 mm de la paroi osseuse) pour tous les implants. Il a également été vérifié que la paroi de l'alvéole post-extraction n'était pas perforée lors de la préparation du site implantaire. L'implant devait présenter une bonne stabilité primaire dans sa position idéale, afin de ne pas être exclu de l'étude. Dans le groupe TA, aucun matériau n'a été utilisé pour combler l'espace entre l'implant et la paroi osseuse et aucune greffe de tissus mous n'a été tentée non plus. Dans le groupe TAOM, l'espace entre l'implant et la paroi osseuse faciale a été greffé avec de l'os bovin inorganique (Geistlich Bio-Oss® ; Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suisse) et, en plus, une greffe de tissu conjonctif (CTG) a été prélevée de la région du palais antérieur et placé en sous-muqueux sur la plaque osseuse labiale au moyen d'une technique d'enveloppe.

Après la pose de l'implant, une restauration provisoire implanto-portée en résine acrylique a été préparée, adaptée et livrée pour tous les implants. Toutes les restaurations provisoires ont été directement vissées et conçues sans contacts occlusaux, ni en intercuspidie maximale ni en mouvements excursifs. Le profil d'émergence était principalement plat ou concave dans les côtés interproximal et palatin, et légèrement convexe dans la face vestibulaire pour soutenir les tissus mous pour le groupe TA. Dans le groupe TAOM, il était légèrement concave pour laisser de la place à la greffe de tissus mous et éviter une isquemie de la muqueuse marginale. Des radiographies intra-orales ont été prises pour vérifier la position de l'implant et l'ajustement de la restauration. Des antibiotiques systémiques (Azitromicine-500mg/24h/3j) et des anti-inflammatoires (Dexkétoprofène-25mg/8h/3j) ont été prescrits, ainsi qu'un gel de chlorhexidine 0,20 % 2 fois par jour pendant une semaine. Les patients ont ensuite été rappelés pour un contrôle postopératoire et les sutures ont été retirées après 14 jours.

À 3 mois, les impressions finales ont été faites. Après la sélection des piliers et les essais en bisque, les restaurations finales ont été définitivement placées à 4 mois.

Le stent de mesure en résine acrylique à appui dentaire a ensuite été adapté pour permettre un ajustement complet sur les bords incisifs des deux dents voisines, afin d'assurer un positionnement et une référence de mesure fiables.

La première mesure a eu lieu au jour 0 (pose immédiate de l'implant et provisoire). Les rendez-vous de rappel des patients pour les examens et les mesures ont eu lieu à 3, 6 et 12 mois. Aucune activité n'a été réalisée pour augmenter la conformité ou l'observance chez les patients sélectionnés au-delà de la conformité à une bonne pratique clinique.

Mesures des résultats La principale variable de résultat de cette étude était le changement vertical des tissus mous médio-faciaux entre la ligne de base (avant l'extraction dentaire) et 12 mois après la pose de l'implant.

Les critères de jugement secondaires étaient les modifications verticales des papilles mésiales et distales, le phénotype parodontal au site de l'implant et les complications mécaniques.

Les résultats cliniques ont été mesurés comme suit :

• Les modifications verticales des tissus mous ont été calculées en fonction de la distance entre les points de mesure de référence sur le stent et les papilles mésiales (MP) et distales (DP) et le zénith gingival (Z) de la restauration implantaire. Les distances ont été mesurées au moyen d'un pied à coulisse numérique de précision qui peut afficher des mesures aussi petites que des dixièmes de millimètre. Trois fossettes ont été marquées dans le stent, approximativement dans la projection verticale des papilles et du zénith (Figure supplémentaire 1a). Les mesures ont été prises avant l'extraction dentaire (baseline) T0 et à 3 (T3), 6 (T6) et 12 (T12) mois après l'intervention.
• L'épaisseur du phénotype parodontal a été mesurée au moyen d'un pied à coulisse analogique capable d'indiquer des dixièmes de millimètre. Il était situé à 5 mm apical du bord gingival vestibulaire immédiatement après l'extraction de la dent.
• Les complications mécaniques ont été évaluées et ont inclus : desserrage de vis, perte de rétention, écaillage des complications acryliques ou porcelaines.