Implantes inmediatos: injertar o no injertar, esa es la cuestión. (TAOM-TA)

El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética de la investigación institucional del CEIm Quiron Salud Catalunya (Código de aprobación:2022/102_MAX:CEX). Este estudio clínico prospectivo incluye pacientes que fueron inscritos y tratados en dos prácticas privadas (GC y JGF). Todos los pacientes elegibles fueron seleccionados consecutivamente para dos grupos de estudio que recibieron implantes sin colgajo colocados inmediatamente y la restauración provisional. Los pacientes fueron informados sobre las características del estudio y firmaron su consentimiento informado antes de iniciar el estudio.

Poblacion de pacientes

Para este estudio, se seleccionaron pacientes que necesitaban restauraciones soportadas por implantes individuales en el maxilar anterior (caninos, incisivos laterales y centrales). Las indicaciones para las extracciones dentales fueron caries, complicaciones endodónticas (p. ej., fractura radicular), reabsorción interna y razones protésicas. Los pacientes debían cumplir los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión:

• ≥18 años de edad
• Necesidad de extracción dental en maxilar anterior (13-23) por caries, reabsorciones internas, fracturas, problemas restaurativos, complicaciones endodónticas y motivos protésicos.
• El diente defectuoso tiene dientes naturales adyacentes y opuestos.
• Higiene bucal adecuada (Sangrado al sondaje <20%; Índice de placa <20%);
• Ausencia de enfermedad periodontal activa y no controlada
• Suficiente espacio mesial-distal e interoclusal para la colocación del implante y la restauración definitiva
• Suficiente espacio interoclusal para diseñar una restauración provisional no oclusiva

Criterio de exclusión:

• Enfermedad sistémica metabólica u ósea que podría comprometer la cicatrización del tejido periimplantario
• Infección aguda en el área de tratamiento
• Ausencia de uno o ambos dientes adyacentes
• Falta de integridad de la pared ósea bucal (dehiscencia o fenestración) observada durante la cirugía, o cuando la extracción del diente ha alterado la integridad de la arquitectura ósea y gingival

Los participantes fueron evaluados por dos investigadores (GC y JGF) y formaron dos grupos de estudio consecutivos con las siguientes intervenciones:

1. Colocación de implante inmediato sin colgajo y restauración provisional (abordaje trimodal: TA) (n=15).
2. Colocación de implante inmediato sin colgajo y restauración provisional con relleno alveolar e injerto de tejido conectivo (abordaje trimodal con modificación del compartimento óseo y mucoso: TAOM) (n=16).

Protocolo de tratamiento y seguimiento

Se pretendía realizar cuatro visitas en cada participante. Tras la selección de los candidatos, se prepararon modelos de estudio para todos los pacientes, así como fotografías preoperatorias y radiografías periapicales paralelas del diente problemático. Se prepararon stents rígidos con resina fotopolimerizable, cubriendo los bordes incisales de al menos un diente adyacente a cada lado del diente objetivo. Las mediciones desde los puntos de referencia hasta la altura del tejido blando bucal medio y las papilas mesiales y distales se registraron en T0. Los stents tenían un grosor de > 2 mm, por lo que podían modificarse para permitir un ajuste perfecto sobre la restauración final.

Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por dos cirujanos e investigadores experimentados (GC y JGF). Sin levantar un colgajo mucoperióstico, se realizó una cuidadosa extracción del diente, lo que permitió la preservación de los tejidos blandos y duros. En 10 pacientes, se utilizó Benex Extractor® (Benex Root Extraction System, Hager and Meisinger GMbH, Neuss, Alemania) para garantizar una extracción atraumática. Luego, se realizó un examen detallado de la pared ósea bucal para verificar su integridad. En los casos en que se cuestionó la integridad de la pared ósea, se excluyó al paciente del estudio y se colocó el implante mediante protocolos convencionales.

En este momento se tomó la medida del espesor periodontal total (fenotipo) por medio de un pie de rey analógico ubicado 5 mm apical al margen gingival vestibular, para ubicar el nivel del haz óseo.

Luego, se preparó el lecho del implante en el lado palatino del alveolo de extracción de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Bone Level -BL- y Tissue Level -TL-, Straumann AG, Suiza; Thoma et al., 2021). El implante se colocó asegurando la posición ideal a una profundidad de 2 mm para el implante TL y 4 mm para el implante BL y en una posición palatina que permitía una restauración atornillada directa (1-3 mm de la pared ósea) para todos los implantes. También se verificó que la pared del alveolo post-extracción no fue perforada durante la preparación del lecho implantario. El implante debía mostrar una buena estabilidad primaria en su posición ideal, para evitar ser excluido del estudio. En el grupo TA, no se utilizó ningún material para rellenar el espacio entre el implante y la pared ósea y tampoco se intentó injertar tejido blando. En el grupo TAOM, el espacio entre el implante y la pared ósea facial se injertó con hueso bovino inorgánico (Geistlich Bio-Oss®; Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suiza) y, además, se cosechó un injerto de tejido conectivo (CTG). de la región anterior del paladar y colocado submucosamente sobre la placa ósea labial por medio de una técnica envolvente.

Después de la colocación del implante, se preparó, adaptó y entregó una restauración provisional implantosoportada de resina acrílica para todos los implantes. Todas las restauraciones provisionales fueron atornilladas directamente y diseñadas sin contactos oclusales, ni en posición intercuspídea máxima ni en movimientos de excursión. El perfil de emergencia era principalmente plano o cóncavo en los lados interproximales y palatinos, y ligeramente convexo en el aspecto bucal para soportar los tejidos blandos del grupo TA. En el grupo TAOM, fue ligeramente cóncavo para dejar espacio para el injerto de partes blandas y evitar la isquemia en la mucosa marginal. Se tomaron radiografías intraorales para verificar la posición del implante y el ajuste de la restauración. Se prescribieron antibióticos sistémicos (Azitromicina-500mg/24h/3días) y antiinflamatorios (Dexketoprofeno-25mg/8h/3días), junto con un gel de clorhexidina al 0,20 % dos veces al día durante una semana. Luego, se volvió a llamar a los pacientes para un control postoperatorio y se retiraron las suturas después de 14 días.

A los 3 meses se tomaron las impresiones finales. Después de la selección del pilar y las pruebas de bisque, las restauraciones finales se colocaron de forma permanente a los 4 meses.

A continuación, se adaptó el stent de medición de resina acrílica sobre dientes para permitir un ajuste completo en los bordes incisales de ambos dientes vecinos, a fin de garantizar un posicionamiento y una referencia de medición fiables.

La primera medición fue el día 0 (Colocación inmediata de implantes y provisionalización). Las citas de revisión de pacientes para exámenes y mediciones se realizaron a los 3, 6 y 12 meses. No se realizaron actividades para aumentar el cumplimiento o la adherencia en los pacientes seleccionados más allá del cumplimiento de una buena práctica clínica.

Medidas de resultado La variable de resultado principal de este estudio fue el cambio vertical del tejido blando mediofacial desde el inicio (antes de la extracción del diente) hasta 12 meses después de la colocación del implante.

Las medidas de resultado secundarias fueron los cambios verticales de las papilas mesiales y distales, el fenotipo periodontal en el lugar del implante y las complicaciones mecánicas.

Los resultados clínicos se midieron de la siguiente manera:

• Los cambios verticales en el tejido blando se calcularon a través de la distancia desde los puntos de medición de referencia en el stent hasta las papilas mesial (MP) y distal (DP), y el cenit gingival (Z) de la restauración del implante. Las distancias se midieron por medio de un calibrador digital de precisión que puede mostrar medidas tan pequeñas como décimas de milímetro. Se marcaron tres hoyuelos en el stent, aproximadamente en la proyección vertical de las papilas y el cenit (Figura complementaria 1a). Las mediciones se tomaron antes de la extracción dental (línea de base) T0 ya los 3 (T3), 6 (T6) y 12 (T12) meses después de la intervención.
• El grosor del fenotipo periodontal se midió mediante un pie de rey analógico capaz de mostrar décimas de milímetro. Se localizó 5 mm apical al margen gingival bucal inmediatamente después de la extracción del diente.
• Se evaluaron las complicaciones mecánicas e incluyeron: aflojamiento de tornillos, pérdida de retención, astillado de acrílico o complicaciones de porcelana.