Implantes Imediatos: Enxertar ou Não Enxertar, Eis a Questão. (TAOM-TA)

O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa institucional do CEIm Quiron Salud Catalunya (código de aprovação:2022/102_MAX:CEX). Este estudo clínico prospectivo inclui pacientes que foram inscritos e tratados em duas clínicas privadas (GC e JGF). Todos os pacientes elegíveis foram selecionados consecutivamente para dois grupos de estudo que receberam implantes flapless imediatamente colocados e a restauração provisória. Os pacientes foram informados sobre as características do estudo e assinaram seu consentimento informado antes do início do estudo.

população de pacientes

Pacientes com necessidade de restaurações suportadas por implante único na maxila anterior (caninos, incisivos laterais e centrais) foram selecionados para este estudo. As indicações para extrações dentárias foram cáries, complicações endodônticas (por exemplo, fratura radicular), reabsorção interna e razões protéticas. Os pacientes tiveram que preencher os seguintes critérios de inclusão e exclusão:

Critério de inclusão:

• ≥18 anos de idade
• Necessidade de extração dentária na região anterior da maxila (13-23) devido a cáries, reabsorções internas, fraturas, problemas restauradores, complicações endodônticas e razões protéticas.
• O dente falhado tem dentes naturais adjacentes e opostos
• Higiene oral adequada (Sangramento à sondagem <20%; Índice de placa <20%);
• Ausência de doença periodontal ativa e descontrolada
• Espaço mesiodistal e interoclusal suficiente para colocação de implantes e restauração definitiva
• Espaço interoclusal suficiente para projetar uma restauração provisória não oclusiva

Critério de exclusão:

• Doença metabólica ou óssea sistêmica que pode comprometer a cicatrização do tecido peri-implantar
• Infecção aguda na área de tratamento
• Ausência de um ou ambos os dentes adjacentes
• Não integridade da parede óssea vestibular (deiscência ou fenestração) observada durante a cirurgia ou quando a extração dentária alterou a integridade da arquitetura óssea e gengival

Os participantes foram selecionados por dois investigadores (GC e JGF) e compuseram dois grupos de estudo consecutivos com as seguintes intervenções:

1. Colocação de implante imediato sem retalho e restauração provisória (abordagem trimodal: TA) (n=15).
2. Colocação de implante imediato sem retalho e restauração provisória com preenchimento alveolar e enxerto de tecido conjuntivo (abordagem trimodal com modificação do compartimento ósseo e mucoso: TAOM) (n=16).

Protocolo de tratamento e acompanhamento

Pretendia-se realizar quatro visitas em cada participante. Após a seleção dos candidatos, modelos de estudo foram preparados para todos os pacientes, bem como fotografias pré-operatórias e radiografias periapicais paralelas do dente problemático. Os stents rígidos foram preparados com resina fotopolimerizável, cobrindo as bordas incisais de pelo menos um dente adjacente em cada lado do dente alvo. As medidas dos pontos de referência até a altura do tecido mole vestibular médio e as papilas mesial e distal foram registradas em T0. Os stents tinham espessura > 2 mm para que pudessem ser modificados para permitir um ajuste perfeito sobre a restauração final.

Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados por dois cirurgiões e investigadores experientes (GC& JGF). Sem levantar um retalho mucoperiosteal, uma extração dentária cuidadosa foi realizada, permitindo a preservação de tecidos moles e duros. Em 10 pacientes, o Benex Extractor® (Benex Root Extraction System, Hager e Meisinger GMbH, Neuss, Alemanha) foi usado para garantir a extração atraumática. Em seguida, foi realizado um exame detalhado da parede óssea vestibular para verificar sua integridade. Nos casos em que a integridade da parede óssea estava em questão, o paciente foi excluído do estudo e o implante foi colocado por meio de protocolos convencionais.

A medida da espessura periodontal total (fenótipo) foi feita neste momento por meio de um paquímetro analógico localizado 5 mm apicalmente à margem gengival vestibular, para localizar o nível do feixe ósseo.

Em seguida, o local do implante foi preparado no lado palatino do alvéolo de extração de acordo com as instruções do fabricante (Bone Level -BL- e Tissue Level -TL-, Straumann AG, Suíça; Thoma et al., 2021). O implante foi colocado garantindo a posição ideal a uma profundidade de 2 mm para o implante TL e 4 mm para o implante BL e em uma posição palatina permitindo uma restauração aparafusada direta (1-3 mm da parede óssea) para todos os implantes. Também foi verificado que a parede do alvéolo pós-extração não foi perfurada durante o preparo do local de implantação. O implante deveria apresentar boa estabilidade primária em sua posição ideal, para não ser excluído do estudo. No grupo TA, nenhum material foi usado para preencher o espaço entre o implante e a parede óssea e nenhum enxerto de tecido mole foi tentado. No grupo TAOM, o espaço entre o implante e a parede óssea facial foi enxertado com osso bovino inorgânico (Geistlich Bio-Oss®; Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça) e, além disso, um enxerto de tecido conjuntivo (CTG) foi colhido da região anterior do palato e colocados submucosamente na placa óssea labial por meio de uma técnica de envelope.

Após a colocação do implante, uma restauração provisória implantossuportada de resina acrílica foi preparada, adaptada e entregue para todos os implantes. Todas as restaurações provisórias foram aparafusadas diretamente e projetadas sem contatos oclusais, nem em posição de máxima intercuspidação nem em movimentos excursivos. O perfil de emergência foi principalmente plano ou côncavo nos lados interproximal e palatino, e ligeiramente convexo na face vestibular para dar suporte aos tecidos moles para o grupo TA. No grupo TAOM, foi ligeiramente côncavo para dar espaço para o enxerto de partes moles e evitar isquemia na mucosa marginal. Radiografias intra-orais foram feitas para verificar a posição do implante e o ajuste da restauração. Foram prescritos antibióticos sistêmicos (Azitromicina-500mg/24h/3dias) e anti-inflamatórios (Dexcetoprofeno-25mg/8h/3dias) e clorexidina gel 0,20% duas vezes ao dia por uma semana. Os pacientes foram chamados para um check-up pós-operatório e as suturas foram removidas após 14 dias.

Aos 3 meses, as impressões finais foram feitas. Após a seleção do pilar e prova de bisque, as restaurações definitivas foram colocadas permanentemente em 4 meses.

O stent de medição de resina acrílica suportado pelo dente foi então adaptado para permitir um ajuste completo nas bordas incisais de ambos os dentes vizinhos, para garantir um posicionamento confiável e referência de medição.

A primeira medição foi no dia 0 (colocação imediata do implante e provisionalização). Consultas de retorno dos pacientes para exames e medições ocorreram aos 3, 6 e 12 meses. Nenhuma atividade foi realizada para aumentar o cumprimento ou adesão nos pacientes selecionados além do cumprimento de uma boa prática clínica.

Medidas de resultado A variável de resultado primário deste estudo foi a mudança vertical do tecido mole facial médio desde a linha de base (antes da extração do dente) até 12 meses após a colocação do implante.

As medidas de resultados secundários foram alterações verticais das papilas mesial e distal, fenótipo periodontal no local do implante e complicações mecânicas.

Os resultados clínicos foram medidos da seguinte forma:

• As alterações verticais dos tecidos moles foram calculadas através da distância dos pontos de medição de referência no stent às papilas mesial (MP) e distal (DP) e zênite gengival (Z) da restauração do implante. As distâncias foram medidas por meio de um paquímetro digital de precisão que pode exibir medições tão pequenas quanto décimos de milímetro. Três covinhas foram marcadas no stent, aproximadamente na projeção vertical das papilas e do zênite (figura complementar 1a). As medições foram feitas antes da extração dentária (linha de base) T0 e aos 3 (T3), 6 (T6) e 12 (T12) meses após a intervenção.
• A espessura do fenótipo periodontal foi medida por meio de um paquímetro analógico capaz de mostrar décimos de milímetro. Ele foi localizado 5 mm apicalmente à margem gengival vestibular imediatamente após a extração do dente.
• As complicações mecânicas foram avaliadas e incluíram: afrouxamento do parafuso, perda de retenção, lascamento de acrílico ou porcelana.