Modèle d'évaluation et de traitement manuel des comportements difficiles

Les enquêteurs stratifieront les participants en fonction de la gravité de leur comportement difficile (formes nocives ou plus légères de comportement difficile).

Critères pour les comportements difficiles nuisibles Les participants seront classés comme présentant un comportement difficile dangereux s'ils répondent à tous les critères suivants et comme présentant un comportement difficile plus léger s'ils ne répondent pas à tous ces critères.

1. L'enfant affiche quotidiennement un ou plusieurs des comportements difficiles suivants (définis de manière opérationnelle sur l'échelle de gravité du comportement destructeur, voir ci-joint) : (a) agression, (b) fugue, (c) comportement à risque de blessure, (d) pica, (e ) destruction de biens, et/ou (f) SIB.
2. Les comportements difficiles de l'enfant sont à un niveau de gravité qui pose un risque clair et sérieux pour lui-même, les autres ou l'environnement (niveau de gravité 2 ou plus sur l'échelle de gravité des comportements destructeurs, voir ci-joint).
3. Le comportement difficile de l'enfant provoque un stress clair et significatif sur les membres de la famille de l'enfant (par exemple, les frères et sœurs sont privés de l'attention parentale ; les membres de la famille sont empêchés de conserver un emploi, de sortir en famille, d'aller à l'église, de manger au restaurant ou de prendre des vacances en raison au comportement difficile de l'enfant).
4. L'enfant a eu au moins 3 mois de thérapie comportementale ambulatoire avec une amélioration insuffisante du comportement difficile ou le comportement difficile de l'enfant pose un danger imminent pour lui-même ou pour les autres, de sorte que des services moins intensifs seraient contre-indiqués.
5. L'enfant a eu au moins 3 mois d'intervention psychopharmacologique ambulatoire par un psychiatre ou un pédiatre du développement avec une amélioration insuffisante du comportement difficile, ou le psychiatre ou le pédiatre du développement a recommandé d'ajouter une intervention comportementale intensive.

Le protocole manuel comporte trois composants généraux qui seront utilisés avec les participants des deux groupes, notamment : (a) l'évaluation, (b) le traitement et (c) la formation et la généralisation des soignants.

Évaluation

Analyse fonctionnelle basée sur l'essai (FA) Les enquêteurs commenceront par mener une FA basée sur l'essai avec chaque participant. Au cours de la FA basée sur les essais, une conception multi-éléments sera utilisée pour évaluer les conditions qui maintiennent un comportement difficile. Au cours de la première série de conditions, les chercheurs mesureront la latence pour s'engager dans un comportement difficile dès le début de chaque essai afin de déterminer une durée appropriée après les essais. Les conditions seront évaluées dans l'ordre suivant : surveillé, ignoré/seul, attention, jouet, évasion et tangible. D'autres conditions (par exemple, l'évitement social) seront évaluées comme appropriées pour chaque participant si peu ou pas de comportement difficile est observé dans les conditions ci-dessus. Les chercheurs porteront des chemises colorées pour signaler chaque condition. Après la première série d'essais (c'est-à-dire un essai par condition), la durée de chaque essai suivant sera déterminée en multipliant la latence pour chaque condition par 1,5. La durée minimale de l'essai sera de 30 s et la durée maximale de l'essai sera de 5 min. Chaque condition organisera des conditions spécifiques antécédentes et conséquentes pour un comportement difficile. Plus précisément, des événements évocateurs seront organisés (par exemple, limiter l'attention dans la condition d'attention) et en fonction du premier cas de comportement difficile, le renforcement sera délivré pendant 20 s (par exemple, l'attention sera délivrée dans la condition d'attention). Les taux de comportement difficile seront analysés dans toutes les conditions pour déterminer la ou les variables qui ont maintenu le comportement difficile.

AF multiélémentaire Si des conclusions définitives ne peuvent être tirées sur les conditions qui maintiennent un comportement difficile à partir de l'AF basée sur l'essai, les enquêteurs mèneront une FA multiélémentaire plus étendue et traditionnelle. Le FA multiélément commencera par un filtre d'ignorance surveillé de 15 minutes pour statuer ou exclure le maintien automatique d'un comportement difficile (maintenu par des conditions autres que celles sur lesquelles les chercheurs ont le contrôle). Au cours de cette session, les chercheurs ne fourniront aucune conséquence pour un comportement difficile. Après la première session d'ignorance surveillée, les chercheurs évalueront les conditions sociales qui maintiennent un comportement difficile dans une conception à plusieurs éléments. Toutes les sessions de test social dureront 5 min. Les conditions seront évaluées dans l'ordre suivant : surveillé, ignoré/seul, attention, jouet, évasion et tangible. D'autres conditions seront évaluées selon le cas pour chaque participant (par exemple, l'évitement social). Les chercheurs porteront des chemises colorées pour signaler chaque condition. Les conditions ignorées surveillées seront conduites comme le filtre initial. Pendant les conditions de test social (attention, tangible et évasion), les chercheurs organiseront systématiquement des conditions évocatrices et produiront des conséquences subordonnées à un comportement difficile. Par exemple, pendant la condition d'évasion, les chercheurs commenceront la session en donnant des instructions pour accomplir les tâches. Les chercheurs feront de brefs éloges pour l'achèvement de la tâche. Sous réserve d'un comportement difficile, les chercheurs fourniront une pause des tâches pendant 20 s pour déterminer si l'évasion des tâches non préférées maintient un comportement difficile. Après 20 secondes, les chercheurs recommenceront à donner des instructions jusqu'au prochain comportement difficile. Cette séquence d'événements se poursuivra jusqu'à ce que 5 minutes se soient écoulées. La condition de jeu servira de condition de contrôle, dans laquelle les participants auront accès à des objets tangibles et à une attention hautement préférés, et aucune instruction de tâche ne sera délivrée. Les enquêteurs effectueront un minimum de cinq séances par condition (par exemple, cinq séances d'attention). Les taux de comportement difficile seront analysés dans toutes les conditions pour déterminer les variables qui maintiennent le comportement difficile.

Traitement

Les décisions de traitement seront guidées par les préférences et les choix éclairés des soignants. C'est-à-dire que les enquêteurs utiliseront les résultats de nos évaluations pour informer les soignants de toutes les options et choix de traitement qui s'offrent à eux. Par exemple, si deux traitements comportementaux ou plus (par exemple, formation à la communication fonctionnelle ou renforcement non contingent) sont des options raisonnables pour le patient, l'analyste du comportement superviseur expliquera les avantages et les risques potentiels associés à chaque option et demandera au soignant de choisir entre eux.

Comportement dangereux et dangereux

Une fois que la ou les variables qui maintiennent un comportement difficile sont identifiées, les enquêteurs informeront les soignants des options de traitement et développeront un traitement basé sur la fonction pour chaque participant. Si un comportement difficile s'avère socialement maintenu, les enquêteurs recommanderont généralement une formation en communication fonctionnelle (FCT) pour enseigner une réponse de communication fonctionnelle (FCR) (par exemple, toucher une carte avec une photo du participant consommant le renforçateur), mais les enquêteurs offrira également la NCR comme option de traitement potentielle aux soignants. Pendant le FCT, le renforcement sera interrompu pour les comportements difficiles et seule la réponse de communication alternative sera renforcée. Pour les participants ayant un comportement difficile déterminé à être maintenu par un renforcement social positif (attention et / ou tangible), les enquêteurs recommandent également généralement d'utiliser un FCT à horaires multiples (mult-FCT) pour signaler quand le renforcement est disponible et pour réduire le calendrier de renforcement pour rendre le traitement plus pratique à mettre en œuvre par les soignants. Pour les participants ayant un comportement difficile déterminé à être maintenu par un renforcement social négatif (évasion), les enquêteurs recommanderont d'utiliser un horaire enchaîné FCT (chained-FCT). Si les parents choisissent NCR plutôt que FCT pour un comportement difficile socialement maintenu, les enquêteurs fourniront les renforçateurs fonctionnels et concurrents selon des horaires basés sur le temps et utiliseront des horaires multiples et enchaînés pour signaler quand un renforcement non contingent est disponible (similaire au FCT multiple et chaîné) . S'il s'avère qu'un comportement difficile est automatiquement maintenu, les enquêteurs recommanderont d'utiliser la NCR avec des éléments concurrents et le blocage de la réponse pour le traitement. Les enquêteurs utiliseront également des programmes multiples et enchaînés pour réduire les programmes de renforcement et augmenter la praticité de ce traitement.

Formation en communication fonctionnelle

Préformation. Les chercheurs formeront les participants à l'utilisation du FCR pendant le multi-FCT et le FCT enchaîné en utilisant l'incitation et l'évanouissement rapide.

Multi-FCT. Les enquêteurs choisiront deux signaux colorés et attribueront au hasard deux cartes de couleurs différentes comme le SD (qui signale la disponibilité du renfort) et le S-delta (qui signale l'indisponibilité du renfort). La session commencera par une composante SD suivie d'une composante S-delta suivie d'une rotation quasi-aléatoire des composantes SD et S-delta. Les composantes SD et S-delta seront respectivement de 60 s et 2 s. Si le participant utilise le FCR sans afficher un comportement difficile pendant au moins 3 s pendant la composante SD, le thérapeute fournira un renforcement fonctionnel pour le reste de la composante SD. Si le participant émet un comportement difficile dans les 3 s suivant l'émission du FCR, le thérapeute retiendra le renforcement jusqu'à ce que le participant émette le FCR sans émettre également un comportement difficile. Le thérapeute ne délivrera aucune conséquence différentielle (extinction) pour le FCR avec le S-delta présent et pour un comportement difficile pendant les composantes SD et S-delta (extinction). La durée de la composante S-delta sera systématiquement augmentée car les comportements difficiles restent faibles et les FCR indépendants restent élevés pour rendre le traitement plus pratique pour les soignants.

Enchaîné-FCT. Les procédures pour le FCT enchaîné seront comme le multi-FCT, sauf que les participants devront effectuer des travaux (par exemple, universitaires, compétences de la vie quotidienne) pendant la composante S-delta. La composante SD sera de 20 s et la composante S-delta sera aussi longue qu'il faut aux participants pour accomplir une tâche. Au départ, le participant devra effectuer une seule tâche (par exemple, plier une serviette) pendant la composante S-delta. Au fil du temps, le nombre de tâches requises pendant la composante S-delta sera systématiquement augmenté, car les comportements difficiles restent faibles, l'achèvement des tâches reste élevé et les FCR indépendants restent élevés.

Éléments concurrents et blocage des réponses. Nous effectuerons une évaluation des stimuli concurrents (CSA) pour identifier les éléments qui produisent au moins une réduction de 80 % des comportements difficiles lorsque le participant est engagé avec eux. Les enquêteurs évalueront les conditions dans lesquelles les participants ont un accès libre au(x) article(s), lorsque l'engagement avec le(s) article(s) est sollicité et lorsqu'un comportement difficile est physiquement bloqué. Le traitement comprendra un ou plusieurs des composants suivants : renforcement non contingent informé par le CSA, renforcement du comportement adaptatif et blocage des comportements difficiles. La durée de fin de la composante S-delta sera basée sur les commentaires des soignants et du personnel scolaire du participant.

Comportement légèrement difficile

Une fois que la ou les variables qui maintiennent un comportement difficile sont identifiées, les enquêteurs informeront les soignants des options de traitement et développeront un traitement basé sur la fonction pour chaque participant. Les soignants de patients présentant un comportement difficile léger recevront une formation à l'aide du protocole des unités de recherche en intervention comportementale (RUBI) informé par l'analyse fonctionnelle effectuée dans le cadre de l'évaluation initiale (Bearss et al., 2018). Les résultats de l'analyse fonctionnelle éclaireront le développement de la formation dispensée dans le cadre du protocole RUBI. Un aperçu du protocole standard RUBI est affiché ci-dessous.

1. Semaine 1 : Introduction aux principes comportementaux
2. Semaine 2 : Stratégies de prévention
3. Semaine 3 : Horaires quotidiens
4. Semaine 4 : Visite à domicile et évaluation
5. Roue 5 : Renforcement I
6. Semaine 6 : Renforcement II
7. Semaine 7 : Ignorer planifié
8. Semaine 8 : Évaluation
9. Semaine 9 : Formation à la conformité
10. Semaine 10 : Entraînement à la communication fonctionnelle
11. Semaine 11 : Compétences pédagogiques I
12. Semaine 12 : Évaluation
13. Semaine 13 : Compétences pédagogiques II
14. Semaine 14 : Généralisation & maintenance
15. Semaine 15 : Cours optionnels
16. Semaine 16 : Évaluation
17. Semaine 18 : Rappel téléphonique

Formation et généralisation des soignants

En utilisant une combinaison de stratégies de formation (par exemple, la formation aux compétences comportementales, la modélisation vidéo) et la préférence des soignants, les enquêteurs formeront les soignants des participants à mettre en œuvre des techniques de traitement avec précision. Les chercheurs généraliseront les effets du traitement pour tous les patients à de nouvelles personnes et à de nouveaux contextes et maintiendront une réduction de 80 % des comportements difficiles et des niveaux élevés (85 % ou plus) de comportement approprié (par exemple, FCR).

Comportement dangereux dangereux. Les enquêteurs formeront au moins un des soignants à une précision de 90 % ou plus lors de la mise en œuvre des techniques ci-dessous. Pour maximiser la sécurité, les enquêteurs évalueront le comportement des soignants avec des thérapeutes jouant le rôle du patient avant que les enquêteurs ne demandent au soignant de mettre en œuvre les compétences directement avec le patient. La formation des soignants comprendra les étapes énumérées et décrites ci-dessous, et les enquêteurs prévoient de passer à une nouvelle étape chaque semaine suivant l'admission du patient dans le programme de comportement sévère :

1. Nous collaborerons avec le soignant pour identifier les problèmes de sécurité critiques au sein de la maison ou de la communauté et enseigner des stratégies pour minimiser les risques (par exemple, nettoyer les pièces lors de comportements difficiles, utiliser des protège-boucles pour réduire les comportements hors du siège pendant le transport).

2. Nous formerons le soignant aux techniques de gestion du comportement suivantes jusqu'à ce que le soignant réponde avec une précision de 90 % ou plus pour chacun des éléments suivants :

   Réponses au rôle d'agressivité joué par l'analyste du comportement, Réponses au rôle d'automutilation joué par l'analyste du comportement, Procédures de gestion des comportements difficiles qui constituent une menace imminente avec un analyste du comportement jouant le rôle du patient

3. Nous apprendrons à l'aidant à identifier les fonctions communes d'un comportement difficile. Le soignant répondra avec une précision de 90 % aux questions de compréhension.
4. Nous apprendrons au soignant comment collecter des données à domicile pertinentes au comportement difficile et adaptatif du patient. Le soignant affichera une précision des données de 90 % ou plus lorsque le rôle de l'analyste du comportement joue le rôle du patient présentant un comportement difficile.
5. Nous enseignerons au soignant l'extinction et formerons le soignant à mettre en œuvre les procédures d'extinction pertinentes pour le traitement initial du patient. Le soignant affichera une précision de 90 % ou plus lorsque le rôle de l'analyste du comportement joue le rôle du patient présentant un comportement difficile.
6. Nous enseignerons au soignant les interventions basées sur le renforcement et formerons le soignant à fournir un renforcement différentiel du comportement alternatif ou autre et un renforcement non contingent pertinent pour le traitement initial du patient. Le soignant affichera une précision de 90 % ou plus lorsque le rôle de l'analyste du comportement joue le rôle du patient présentant un comportement difficile.
7. Nous formerons le soignant à mettre en œuvre des procédures de conformité guidées en trois étapes. Le soignant affichera une précision de 90 % ou plus lorsque le rôle de l'analyste du comportement joue le rôle du patient présentant un comportement difficile.
8. Nous enseignerons au soignant l'importance de mener des évaluations périodiques des préférences avec le participant et comment en mettre une en pratique. Le soignant affichera une précision de 90 % ou plus lorsque le rôle de l'analyste du comportement joue le rôle de patient lors d'une évaluation des préférences.
9. Nous formerons le soignant à la mise en œuvre de la composante de renforcement du package de traitement terminal du patient. Le soignant affichera une précision de 90 % ou plus (a) lorsque le rôle de l'analyste du comportement joue le rôle du patient présentant un comportement difficile et (b) pendant deux séances avec le patient.
10. Nous formerons le soignant à mettre en œuvre le volet extinction du forfait de traitement terminal du patient. Le soignant affichera une précision de 90 % ou plus (a) lorsque le rôle de l'analyste du comportement joue le rôle du patient présentant un comportement difficile et (b) pendant deux séances avec le patient.
11. Nous formerons le soignant à mettre en œuvre à la fois les composants de renforcement et d'extinction du programme de traitement terminal du patient tout en gérant les comportements difficiles. Le soignant affichera une précision de 90 % ou plus (a) lorsque le rôle de l'analyste du comportement joue le rôle du patient présentant un comportement difficile et (b) pendant deux séances avec le patient.
12. Nous encadrons le soignant pour mener à bien l'intégralité du traitement du patient selon l'horaire terminal avec une implication minimale du formateur. Le soignant affichera une précision de 90 % ou plus pendant deux séances avec le patient sans nécessiter de commentaires du thérapeute.

Comportement difficile plus doux. Les soignants des patients présentant un comportement légèrement difficile recevront une formation sur une variété de sujets tout au long de la mise en œuvre du protocole RUBI (décrit ci-dessus).

Points de données

Pour les participants ayant des comportements difficiles nuisibles qui sont traités dans notre clinique externe intensive, des observateurs formés utiliseront des ordinateurs portables avec le logiciel BDataPro® développé dans notre laboratoire pour noter la fréquence des comportements difficiles des participants et le comportement du thérapeute. Les enquêteurs définiront un comportement difficile comme pousser, pincer, gratter, donner des coups de pied ou mordre les autres ; frapper les autres avec des parties du corps ou des objets ; frapper, lancer, renverser ou déchirer des objets ; grimper sur des objets non conçus à cet effet ; se frapper, se gratter, se frotter, se piquer ou se mordre. Les enquêteurs convertiront la fréquence des comportements difficiles en un taux en divisant le nombre de réponses dans une session par la durée de la session en minutes. Les enquêteurs évalueront l'intégrité procédurale en notant si les thérapeutes ont correctement mis en œuvre les antécédents, les invites et les conséquences prévus pour les réponses cibles. Les enquêteurs convertiront les antécédents, les invites et les conséquences corrects en pourcentage après avoir divisé le nombre de réponses correctes par le nombre d'opportunités de réponses correctes.

Observation, fiabilité et validité des mesures dépendantes et d'intégrité procédurale. Un deuxième observateur notera au moins 1/3 des sessions de manière indépendante pour évaluer l'exactitude des données (fiabilité). Les observateurs noteront l'intégrité procédurale pour au moins 1/3 des sessions. Les enquêteurs recycleront les thérapeutes avec moins de 90 % d'intégrité procédurale pendant deux sessions consécutives.

Pour les patients présentant un comportement difficile léger qui reçoivent le programme RUBI, les enquêteurs recueilleront des mesures indirectes du comportement difficile via le rapport du soignant au cours de chaque semaine de formation. De plus, les enquêteurs utiliseront l'échelle de gravité du comportement destructeur, la sous-échelle de gravité des impressions cliniques globales et la sous-échelle de liste de contrôle des comportements aberrants-irritabilité pour collecter des données sur les comportements difficiles. Ces évaluations seront administrées à chaque semaine intitulée "Évaluation" dans le plan ci-dessus pour le programme RUBI