困難な行動のマニュアル化された評価および治療モデル

研究者は、挑戦的な行動の重症度（有害なまたはより穏やかな形態の挑戦的な行動）に従って参加者を階層化します。

有害な挑戦的行動の基準 参加者は、以下の基準をすべて満たす場合は有害な挑戦的行動を示すものとして分類され、これらの基準をすべて満たさない場合はより穏やかな挑戦的行動を示すものとして分類されます。

1. 子供は、次のような困難な行動 (破壊的行動重症度スケールで運用的に定義されている、添付を参照) を毎日 1 つ以上示します: (a) 攻撃性、(b) 駆け落ち、(c) 傷害の危険性のある行動、(d) 異食、(e) ) 財産の破壊、および/または (f) SIB。
2. 子供の挑戦的な行動は、自分自身、他者、または環境に明らかかつ深刻なリスクをもたらす深刻度レベルにあります（破壊的行動の深刻度スケールで深刻度レベル 2 以上、添付を参照）。
3. 子どもの挑戦的な行動は、子どもの家族に明らかに重大なストレスを引き起こす（例、兄弟姉妹が親の注意を奪われ、家族は雇用の維持、家族での外出、教会への出席、レストランでの食事、期限付き休暇の取得が制限される）子供の挑戦的な行動に）。
4. 児童が少なくとも 3 か月の外来行動療法を受けているが、困難な行動の改善が不十分であるか、または子どもの困難な行動が自分自身または他者に差し迫った危険をもたらすため、それほど集中的ではないサービスは禁忌となります。
5. 小児は、精神科医または発達小児科医による少なくとも 3 か月の外来精神薬理学的介入を受けたが、困難な行動の改善が不十分であるか、精神科医または発達小児科医が集中的な行動介入の追加を推奨した。

マニュアル化されたプロトコルには、(a) 評価、(b) 治療、(c) 介護者のトレーニングと一般化を含む、両グループの参加者に使用される 3 つの一般的なコンポーネントがあります。

評価

トライアルベースの機能分析 (FA) 研究者は、各参加者に対してトライアルベースの FA を実施することから始めます。 トライアルベースの FA では、多要素設計を使用して、困難な動作を維持する条件を評価します。 最初の一連の条件では、研究者は各試験の開始から困難な行動に従事するまでの時間を測定し、その後の試験の適切な期間を決定します。 条件は次の順序で評価されます: 監視対象、無視/単独、注意、おもちゃ遊び、逃避、有形。 上記の条件で挑戦的な行動がほとんどまたはまったく観察されない場合、他の条件（社会的回避など）は各参加者にとって適切であると評価されます。 研究者は、各状態を示すために色付きのシャツを着ます。 最初の一連のトライアル (つまり、条件ごとに 1 つのトライアル) の後、後続の各トライアルの期間は、各条件の待ち時間に 1.5 を乗算して決定されます。 最小トライアル期間は 30 秒、最大トライアル期間は 5 分です。 各条件は、困難な行動に対する特定の先行条件と後続条件を整理します。 具体的には、喚起的なイベントが準備され（例えば、注意状態で注意を制限する）、挑戦的な行動の最初のインスタンスを条件として、20秒間強化が提供されます（例えば、注意状態で注意が提供されます）。 困難な行動の割合は、困難な行動を維持する変数を決定するために、条件全体で分析されます。

多要素 FA 試験ベースの FA から、困難な行動を維持する条件について最終的な結論を導き出すことができない場合、研究者は、より拡張された従来の多要素 FA を実施します。 多要素 FA は、困難な行動の自動維持 (研究者が制御できる条件以外の条件によって維持される) を除外または除外する 15 分間の監視された無視スクリーナーから始まります。 このセッション中、研究者は挑戦的な行動に対するいかなる結果も提供しません。 最初の監視された無視セッションに続いて、研究者は、複数要素の設計において困難な行動を維持する社会的条件を評価します。 すべての社会テスト セッションは 5 分間続きます。 条件は次の順序で評価されます: 監視対象、無視/単独、注意、おもちゃ遊び、逃避、有形。 その他の条件は、各参加者に応じて適切に評価されます (例: 社会的回避)。 研究者は、各状態を示すために色付きのシャツを着ます。 監視された無視条件は、初期スクリーニングと同様に実行されます。 社会的テスト条件（注意、触覚、逃避）中、研究者は体系的に喚起条件を調整し、挑戦的な行動に応じて結果をもたらします。 たとえば、脱出状態の間、研究者はタスクを完了するための指示を与えることでセッションを開始します。 研究者はタスクの完了に対して手短に賞賛します。 困難な行動を条件として、研究者は20秒間課題から休憩を設け、好ましくない課題からの脱出によって困難な行動が維持されるかどうかを判断します。 20 秒後、次の困難な行動が起こるまで、研究者は再び指示を出し始めます。 この一連のイベントは 5 分が経過するまで続きます。 おもちゃ遊びの条件は制御条件として機能し、参加者は非常に好ましい有形アイテムと注意にアクセスでき、タスクの指示は提供されません。 研究者は、条件ごとに少なくとも 5 つのセッション (例: 5 つの注意セッション) を実施します。 困難な行動の割合を条件全体で分析し、困難な行動を維持する変数を決定します。

処理

治療の決定は、十分な情報を得た介護者の希望と選択に基づいて決定されます。 つまり、研究者は私たちの評価結果を利用して、介護者に利用可能なすべての治療法と選択肢について知らせます。 例えば、2 つ以上の行動療法 (機能的コミュニケーション訓練や非偶発的強化など) が患者にとって合理的な選択肢である場合、監督行動分析官は、各選択肢に関連する潜在的な利点とリスクを説明し、介護者にどちらかを選択するよう求めます。

有害な挑戦的行為

困難な行動を維持する変数が特定されると、研究者は介護者に治療の選択肢を通知し、各参加者向けに機能に基づいた治療を開発します。 挑戦的な行動が社会的に維持されていることが判明した場合、研究者は通常、機能的コミュニケーション反応（FCR）を教えるために機能的コミュニケーショントレーニング（FCT）を推奨します（たとえば、強化物質を摂取している参加者の写真が描かれたカードに触れるなど）。また、介護者に潜在的な治療オプションとして NCR を提供する予定です。 FCT中は、挑戦的な行動に対する強化は中止され、代替コミュニケーション応答のみが強化されます。 社会的肯定的な強化（注意および/または具体的な）によって維持されると判断された挑戦的な行動を持つ参加者については、研究者は通常、強化が利用可能であることを知らせ、強化のスケジュールを間引くために複数のスケジュールのFCT（マルチFCT）を使用することを推奨します。介護者が治療をより実践的に実行できるようにするための強化。 社会的否定的な強化（逃避）によって維持されていると判断された挑戦的な行動を持つ参加者には、研究者は連鎖スケジュールFCT（連鎖FCT）の使用を推奨します。 親が社会的に維持される挑戦的な行動に対してFCTではなくNCRを選択した場合、研究者は時間ベースのスケジュールで機能的および競合する強化子を提供し、非偶発的強化が利用可能であることを知らせるために複数の連鎖したスケジュールを使用します（複数の連鎖されたFCTと同様） 。 困難な行動が自動的に維持されていることが判明した場合、研究者は、治療のために競合項目と反応ブロックを備えた NCR を使用することを推奨します。 研究者らはまた、複数の連鎖スケジュールを使用して強化スケジュールを減らし、この治療の実用性を高める予定です。

機能的コミュニケーショントレーニング

事前トレーニング。 研究者は、プロンプトとプロンプト フェーディングを使用して、マルチ FCT およびチェーン FCT 中に FCR を使用できるように参加者をトレーニングします。

マルチFCT。 研究者は 2 つの色のシグナルを選択し、2 つの異なる色のカードを SD (強化が利用可能であることを示す) と S-デルタ (強化が利用できないことを示す) としてランダムに割り当てます。 セッションは SD コンポーネントで始まり、続いて S-デルタ コンポーネントが続き、その後 SD コンポーネントと S-デルタ コンポーネントが準ランダムに回転します。 SD コンポーネントと S-delta コンポーネントはそれぞれ 60 秒と 2 秒になります。 参加者が SD コンポーネント中に少なくとも 3 秒間、困難な行動を示さずに FCR を使用した場合、セラピストは残りの SD コンポーネントの機能強化を提供します。 参加者が FCR を発してから 3 秒以内に挑戦的な行動を発した場合、セラピストは参加者が挑戦的な行動を行わずに FCR を発するまで強化を保留します。 セラピストは、S-デルタが存在する FCR と、SD および S-デルタ コンポーネント中の困難な行動 (消滅) に対して、異なる結果 (消滅) を与えません。 介護者にとって治療がより実践的なものとなるよう、挑戦的な行動が低く、独立した FCR が高いままであるため、S デルタ コンポーネントの期間は計画的に延長されます。

連鎖FCT。 連鎖 FCT の手順はマルチ FCT と似ていますが、参加者は S-デルタ コンポーネント中に作業 (学業、日常生活スキルなど) を完了する必要がある点が異なります。 SD コンポーネントは 20 秒、S-デルタ コンポーネントは参加者が 1 つのタスクを完了するのにかかる時間と同じ長さになります。 最初に、参加者は S デルタ コンポーネント中に 1 つのタスク (タオルを 1 枚折りたたむなど) だけを完了する必要があります。 時間の経過とともに、困難な動作が低く、タスクの完了率が高く、独立した FCR が高いままであるため、S デルタ コンポーネント中に必要なタスクの数は体系的に増加します。

競合アイテムと応答のブロック。 競合刺激評価 (CSA) を実施して、参加者が挑戦的な行動に取り組んだときに少なくとも 80% の削減をもたらす項目を特定します。 研究者は、参加者がアイテムに自由にアクセスできる条件、アイテムへの関与が促される場合、および挑戦的な行動が物理的にブロックされる場合の条件を評価します。 治療には、CSA によって通知される非偶発的な強化、適応行動の強化、および困難な行動のブロックの 1 つまたは複数の要素が含まれます。 S デルタ コンポーネントの終了期間は、介護者および参加者の学校職員からの入力に基づいて決定されます。

軽度の挑発的な行動

困難な行動を維持する変数が特定されると、研究者は介護者に治療の選択肢を通知し、各参加者向けに機能に基づいた治療を開発します。 軽度の困難な行動を持つ患者の介護者は、初期評価の一部として実施された機能分析に基づいた行動介入研究ユニット（RUBI）プロトコルを使用したトレーニングを受けます（Bearss et al.、2018）。 機能分析の結果は、RUBI プロトコルの一部として提供されるトレーニングの開発に情報を提供します。 標準的なRUBIプロトコルの概要を以下に示します。

1. 第 1 週: 行動原則の概要
2. 第 2 週: 予防戦略
3. 第 3 週: 毎日のスケジュール
4. 第 4 週: 家庭訪問と評価
5. 5周目：増援I
6. 第6週：強化Ⅱ
7. 7週目：無視する予定
8. 第 8 週: 評価
9. 第9週: コンプライアンス研修
10. 第10週: 機能的コミュニケーショントレーニング
11. 第 11 週: スキルを教える I
12. 第 12 週: 評価
13. 第 13 週: 指導スキル II
14. 第 14 週: 一般化とメンテナンス
15. 第 15 週: オプションレッスン
16. 第 16 週: 評価
17. 第 18 週: 電話ブースター

介護者のトレーニングと一般化

研究者は、トレーニング戦略（行動スキルトレーニング、ビデオモデリングなど）と介護者の好みを組み合わせて、参加者の介護者が治療技術を正確に実行できるようにトレーニングします。 研究者らは、すべての患者の治療効果を新たな人々や状況に一般化して、困難な行動の80％減少と適切な行動（FCRなど）の高レベル（85％以上）を維持する予定である。

有害な挑戦的な行為。 研究者は、以下のテクニックを実行する際に、少なくとも 1 人の介護者を 90% 以上の精度で訓練します。 安全性を最大限に高めるために、研究者は、介護者に患者に直接スキルを実践してもらう前に、患者の役を演じるセラピストとともに介護者の行動を評価します。 介護者のトレーニングには、以下に列挙および説明するステップが含まれます。研究者は、患者が入院してから毎週、重症行動プログラムに新しいステップに進むことを期待しています。

1. 私たちは介護者と協力して、家庭や地域内での重大な安全上の懸念事項を特定し、リスクを最小限に抑えるための戦略を指導します（例：困難な行動中に部屋を片付ける、移動中に座席から離れる行動を減らすためにバックルガードを使用する）。

2. 介護者が以下のそれぞれについて 90% 以上の精度で応答するまで、次の行動管理テクニックを介護者にトレーニングします。

   行動分析者が演じる攻撃性の役割への対応、行動分析者が演じる自傷行為の役割への対応、患者としての行動分析者による差し迫った脅威となる困難な行動を管理する手順

3. 私たちは介護者に、困難な行動に共通する機能を特定するよう指導します。 介護者は理解に関する質問に対して 90% の精度で回答します。
4. 私たちは介護者に、患者の困難で適応的な行動に関連するデータを自宅で収集する方法を教えます。 行動分析者が困難な行動をする患者の役割を演じる場合、介護者は 90% 以上のデータ精度を示します。
5. 私たちは介護者に消去について教え、患者の最初の治療計画に関連した消去手順を実行できるように介護者を訓練します。 行動分析官の役割が困難な行動を持つ患者の役割を果たした場合、介護者は 90% 以上の精度を示します。
6. 私たちは、介護者に強化ベースの介入について指導し、患者の初期治療計画に関連する代替行動や他の行動の差別的な強化と非偶発的な強化を提供できるように介護者を訓練します。 行動分析官の役割が困難な行動を持つ患者の役割を果たした場合、介護者は 90% 以上の精度を示します。
7. 私たちは、3 段階のガイド付きコンプライアンス手順を実施できるように介護者をトレーニングします。 行動分析官の役割が困難な行動を持つ患者の役割を果たした場合、介護者は 90% 以上の精度を示します。
8. 私たちは介護者に、参加者と一緒に定期的に好みの評価を行うことの重要性と、それを実際に実施する方法について教えます。 介護者は、嗜好評価中に行動分析者の役割を患者として演じる場合、90% 以上の精度を示します。
9. 私たちは、患者の終末期治療パッケージの強化コンポーネントを実装できるように介護者を訓練します。 介護者は、(a) 行動分析官の役割が困難な行動を持つ患者を演じる場合、および (b) 患者との 2 回のセッション中に、90% 以上の精度を示します。
10. 私たちは、患者の終末期治療パッケージの消滅コンポーネントを実行できるように介護者を訓練します。 介護者は、(a) 行動分析官の役割が困難な行動を持つ患者を演じる場合、および (b) 患者との 2 回のセッション中に、90% 以上の精度を示します。
11. 私たちは、困難な行動を管理しながら、患者の終末期治療パッケージの強化要素と消滅要素の両方を実装できるように介護者を訓練します。 介護者は、(a) 行動分析官の役割が困難な行動を持つ患者を演じる場合、および (b) 患者との 2 回のセッション中に、90% 以上の精度を示します。
12. 私たちは、トレーナーの関与を最小限に抑えながら、終末期のスケジュールに従って患者の治療全体を実施できるように介護者を指導します。 介護者は、セラピストのフィードバックを必要とせずに、患者との 2 回のセッション中に 90% 以上の精度を示します。

穏やかな挑戦的な行動。 軽度の困難な行動を持つ患者の介護者は、RUBI プロトコル (上記で概説) の実施を通じて、さまざまなトピックに関するトレーニングを受けます。

データポイント

当社の集中外来診療所で治療を受けている、有害な挑戦的行動を持つ参加者に対して、訓練を受けた観察者が、当社の研究室で開発されたBDataPro® ソフトウェアを搭載したラップトップコンピュータを使用して、参加者の挑戦的行動とセラピストの行動の頻度をスコア化します。 研究者らは、挑戦的な行動を、他人を押す、つねる、ひっかく、蹴る、噛むことと定義します。体の一部や物で他人を殴る。物をぶつけたり、投げたり、ひっくり返したり、引き裂いたりすること。その目的で作られていない物体に登る。自分自身をたたいたり、ひっかいたり、こすったり、突いたり、噛んだりすること。 研究者は、セッション内の応答数を分単位のセッション時間で割ることにより、挑戦的な行動の頻度を割合に変換します。 研究者は、セラピストが計画された先行事象、プロンプト、および対象の反応に対する結果を正しく実行したかどうかをスコアリングすることによって、手順の完全性を評価します。 調査者は、正解の数を正解の機会の数で割った後、正解の前提条件、プロンプト、および結果をパーセンテージに変換します。

依存性および手続き上の整合性対策の観察、信頼性、および有効性。 2 番目のオブザーバーは、データの精度 (信頼性) を評価するために、セッションの少なくとも 1/3 を独立してスコアリングします。 オブザーバーはセッションの少なくとも 1/3 について手順の整合性をスコアリングします。 研究者は、手順の整合性が 90% 未満のセラピストを、連続 2 回のセッションで再訓練します。

RUBI プログラムを受けている軽度の困難な行動を持つ患者の場合、研究者は毎週のトレーニング中に介護者の報告を通じて困難な行動の間接的な測定値を収集します。 さらに、研究者は、破壊的行動重症度スケール、臨床全体的印象重症度サブスケール、および異常行動チェックリスト-過敏性サブスケールを使用して、困難な行動に関するデータを収集します。 これらの評価は、上記の RUBI プログラムの概要で「評価」と表示されている週ごとに実施されます。