A kihívást jelentő viselkedés manuális értékelési és kezelési modellje

A vizsgálók a résztvevőket kihívást jelentő viselkedésük súlyossága (a kihívást jelentő viselkedés káros vagy enyhébb formái) szerint osztályozzák.

A káros kihívást jelentő magatartás kritériumai A résztvevők káros kihívást jelentő magatartást tanúsítónak minősülnek, ha megfelelnek az alábbi kritériumoknak, és enyhébb kihívást jelentő magatartást tanúsítónak, ha nem felelnek meg mindegyik kritériumnak.

1. A gyermek a következő kihívást jelentő viselkedések közül egyet vagy többet mutat (a destruktív viselkedés súlyossági skáláján, lásd mellékelve) naponta: (a) agresszió, (b) szökés, (c) sérülésveszélyes magatartás, (d) pica, (e) ) vagyon megsemmisülése, és/vagy (f) SIB.
2. A gyermek kihívást jelentő viselkedései olyan súlyossági szinten vannak, amely egyértelmű és komoly kockázatot jelent önmagára, másokra vagy a környezetre nézve (a destruktív viselkedés súlyossági skáláján 2-es vagy magasabb súlyossági szint, lásd a mellékletet).
3. A gyermek kihívásokkal teli viselkedése egyértelmű és jelentős stresszt okoz a gyermek családtagjaiban (pl. a testvéreket megfosztják a szülői figyelemtől, a családtagokat korlátozzák a munkahely fenntartásában, a családi kirándulásokban, a templomba járásban, az étteremben való étkezésben vagy az esedékes nyaralásban a gyermek kihívást jelentő viselkedésére).
4. A gyermek legalább 3 hónapja ambuláns viselkedésterápián részesült, a kihívást jelentő viselkedésben nem javult kellőképpen, vagy a gyermek kihívást jelentő magatartása közvetlen veszélyt jelent önmagára vagy másokra, így a kevésbé intenzív ellátás ellenjavallt.
5. A gyermeknél legalább 3 hónapig pszichiáter vagy fejlesztő gyermekorvos ambuláns pszichofarmakológiai beavatkozáson esett át, és a kihívást jelentő viselkedésében nem javult kellő mértékben, vagy a pszichiáter vagy fejlesztő gyermekorvos intenzív viselkedési beavatkozás kiegészítését javasolta.

A manuális protokoll három általános komponensből áll, amelyeket mindkét csoport résztvevőinél használni fognak, beleértve: (a) értékelést, (b) kezelést és (c) gondozói képzést és általánosítást.

Értékelés

Próbaalapú funkcionális elemzés (FA) A vizsgálók minden résztvevővel próbaalapú FA-t fognak lefolytatni. A próbaalapú FA során többelemes tervezést fognak használni a kihívást jelentő viselkedést fenntartó feltételek értékelésére. A feltételek első sorozata során a kutatók minden kísérlet kezdetétől mérik a kihívást jelentő viselkedés késleltetését, hogy meghatározzák a megfelelő időtartamot a későbbi kísérletekhez. A feltételek a következő sorrendben kerülnek értékelésre: megfigyelt figyelmen kívül hagyás/egyedül, figyelem, játék, menekülés és kézzelfogható. Az egyéb feltételeket (például a szociális elkerülést) minden résztvevőnél megfelelőnek értékeljük, ha a fenti körülmények között csekély kihívást jelentő viselkedés figyelhető meg. A kutatók színes inget viselnek, hogy jelezzék az egyes állapotokat. Az első próbasorozat (vagyis állapotonként egy próba) után az egyes további kísérletek időtartamát úgy határozzuk meg, hogy az egyes állapotok látenciáját megszorozzuk 1,5-tel. A próba minimális időtartama 30 másodperc, a maximális próbaidő pedig 5 perc. Minden feltétel meghatározott előzmény- és következményfeltételeket határoz meg a kihívást jelentő viselkedéshez. Konkrétan felidéző ​​eseményeket szerveznek (pl. a figyelem korlátozása a figyelem állapotában), és a kihívást jelentő viselkedés első esetétől függően 20 másodpercig megerősítést adnak (pl. a figyelem a figyelem állapotában történik). A kihívást jelentő viselkedés arányát a feltételek között elemezzük, hogy meghatározzuk azokat a változókat, amelyek fenntartották a kihívást jelentő viselkedést.

Többelemes FA Ha nem lehet végleges következtetéseket levonni azokról a feltételekről, amelyek fenntartják a kihívást jelentő viselkedést a kísérleti alapú FA alapján, a vizsgálók egy kiterjesztettebb és hagyományos többelemes FA-t fognak lefolytatni. A többelemes FA egy 15 perces megfigyelt figyelmen kívül hagyó szűréssel kezdődik, hogy kizárja vagy kizárja a kihívást jelentő viselkedés automatikus fenntartását (amelyet a kutatók által ellenőrzött feltételektől eltérő feltételek tartanak fenn). Ezen az ülésen a kutatók semmilyen következményt nem vállalnak a kihívást jelentő viselkedésért. A kezdeti megfigyelt figyelmen kívül hagyási munkamenetet követően a kutatók értékelni fogják azokat a társadalmi körülményeket, amelyek fenntartják a kihívást jelentő viselkedést egy többelemes tervezésben. Minden szociális teszt 5 percig tart. A feltételek a következő sorrendben kerülnek értékelésre: megfigyelt figyelmen kívül hagyás/egyedül, figyelem, játék, menekülés és kézzelfogható. Az egyéb feltételeket minden résztvevőnek megfelelően értékelik (pl. társadalmi elkerülés). A kutatók színes inget viselnek, hogy jelezzék az egyes állapotokat. A figyelt figyelmen kívül hagyási feltételeket a kezdeti szűréshez hasonlóan hajtják végre. A társadalmi tesztkörülmények (figyelem, kézzelfogható és menekülés) során a kutatók szisztematikusan alakítják ki a felidéző ​​feltételeket, és a kihívást jelentő viselkedéstől függő következményeket szállítanak. Például a szökési feltétel alatt a kutatók a munkamenetet a feladatok elvégzéséhez szükséges utasításokkal kezdik. A kutatók röviden dicsérik a feladat elvégzését. A kihívást jelentő viselkedéstől függően a kutatók 20 másodperces szünetet biztosítanak a feladatoktól annak megállapítására, hogy a nem preferált feladatok elől való menekülés fenntartja-e a kihívást jelentő viselkedést. 20 másodperc elteltével a kutatók ismét utasításokat adnak ki a kihívást jelentő viselkedés következő esetéig. Ez az eseménysor 5 perc leteltéig folytatódik. A játék-játék feltétel szolgál majd az ellenőrző feltételként, amelyben a résztvevők kiemelten preferált tárgyi eszközökhöz és odafigyeléshez jutnak, és nem adnak ki feladatutasításokat. A vizsgálók legalább öt vizsgálatot végeznek állapotonként (pl. öt figyelemfelkeltést). A kihívást jelentő viselkedés arányait a körülmények között elemzik, hogy meghatározzák a kihívást jelentő viselkedést fenntartó változókat.

Kezelés

A kezeléssel kapcsolatos döntéseket a gondozó tájékozott preferenciái és választásai határozzák meg. Ez azt jelenti, hogy a nyomozók értékeléseink eredményeit használják fel arra, hogy tájékoztassák a gondozókat a számukra elérhető kezelési lehetőségekről és választási lehetőségekről. Például, ha két vagy több viselkedési kezelés (például funkcionális kommunikációs tréning vagy nem kontingens megerősítés) ésszerű lehetőség a páciens számára, a felügyelő viselkedéselemző elmagyarázza az egyes lehetőségekhez kapcsolódó lehetséges előnyöket és kockázatokat, és megkéri a gondozót, hogy válasszon ezek közül.

Káros kihívást jelentő viselkedés

A kihívást jelentő viselkedést fenntartó változó(k) azonosítása után a vizsgálók tájékoztatják a gondozókat a kezelési lehetőségekről, és minden résztvevő számára funkcionális kezelést dolgoznak ki. Ha kiderül, hogy a kihívást jelentő viselkedés társadalmilag fenntartott, a nyomozók jellemzően funkcionális kommunikációs tréninget (FCT) javasolnak a funkcionális kommunikációs válasz (FCR) megtanítására (pl. megérintve egy kártyát, amelyen az erősítőt fogyasztó résztvevő képe látható), de a nyomozók az NCR-t is kínálja, mint lehetséges kezelési lehetőséget a gondozóknak. Az FCT során a megerősítést leállítják a kihívást jelentő viselkedés miatt, és csak az alternatív kommunikációs választ erősítik meg. Azon résztvevők számára, akiknek a kihívást jelentő viselkedést úgy ítélik meg, hogy a szociális-pozitív megerősítés (figyelem és/vagy kézzelfogható) tartsa fenn, a vizsgálók általában több ütemtervű FCT (mult-FCT) használatát is javasolják annak jelzésére, ha az erősítés elérhető, és szűkítik a megerősítés ütemtervét. megerősítés, hogy a kezelés gyakorlatiasabb legyen a gondozók számára. Azon résztvevők számára, akiknek kihívást jelentő viselkedésük van, és úgy ítélik meg, hogy a szociális-negatív megerősítés (szökés) fenntartja őket, a vizsgálók láncolt ütemtervű FCT (láncolt-FCT) használatát javasolják. Ha a szülők az NCR-t választják az FCT helyett a társadalmilag fenntartott kihívást jelentő viselkedéshez, a nyomozók időalapú ütemezés szerint szállítják a funkcionális és versengő megerősítőket, és több és láncolt ütemezést használnak annak jelzésére, ha nem feltételes megerősítés áll rendelkezésre (hasonlóan a többszörös és láncolt FCT-hez). . Ha azt találják, hogy a kihívást jelentő viselkedés automatikusan fennmarad, a vizsgálók javasolják az NCR használatát versengő tételekkel és a válasz blokkolását a kezeléshez. A nyomozók több és láncolt ütemezést is alkalmaznak a megerősítési ütemterv szűkítésére és a kezelés gyakorlatiasságának növelésére.

Funkcionális kommunikációs tréning

Előképzés. A nyomozók megtanítják a résztvevőket az FCR használatára a több-FCT és a láncolt FCT során felszólítás és prompt fading használatával.

Multi-FCT. A nyomozók két színes jelet választanak, és véletlenszerűen hozzárendelnek két különböző színű kártyát SD-ként (ami jelzi az erősítés elérhetőségét) és S-deltát (ami jelzi az erősítés elérhetetlenségét). A munkamenet egy SD komponenssel kezdődik, amelyet egy S-delta komponens követ, majd az SD és S-delta komponensek kvázi véletlenszerű elforgatása. Az SD és az S-delta komponensek 60 másodpercesek, illetve 2 másodpercesek lesznek. Ha a résztvevő az FCR-t anélkül használja, hogy kihívást jelentő viselkedést mutatna legalább 3 másodpercig az SD komponens alatt, a terapeuta funkcionális megerősítést fog adni az SD komponens többi részére. Ha a résztvevő az FCR kibocsátását követő 3 másodpercen belül kihívást jelentő viselkedést bocsát ki, a terapeuta visszatartja az erősítést mindaddig, amíg a résztvevő FCR-t nem bocsát ki anélkül, hogy kihívó viselkedést is kibocsátna. A terapeuta nem fog különbséget okozni (kihalás) az S-delta jelenléte esetén az FCR-re, valamint az SD és S-delta komponensek során jelentkező kihívást jelentő viselkedésre (kioltás). Az S-delta komponens időtartamát szisztematikusan növelni fogják, mivel a kihívást jelentő viselkedés továbbra is alacsony, és a független FCR-ek továbbra is magasak, hogy a kezelés praktikusabb legyen a gondozók számára.

Láncolt-FCT. A láncolt FCT eljárásai olyanok lesznek, mint a multi-FCT, kivéve, hogy a résztvevőknek teljesíteniük kell a munkát (például oktatók, mindennapi életvitel) az S-delta komponens alatt. Az SD komponens 20 s, az S-delta komponens pedig annyi ideig tart, ameddig a résztvevők egy feladat elvégzéséhez szükségesek. Kezdetben a résztvevőnek csak egy feladatot kell végrehajtania (pl. egy törülközőt össze kell hajtania) az S-delta komponens során. Idővel az S-delta komponens során szükséges feladatok száma szisztematikusan növekedni fog, mivel a kihívást jelentő viselkedés továbbra is alacsony, a feladatok elvégzése továbbra is magas, és a független FCR-ek továbbra is magasak.

Versengő tételek és válaszletiltás. Versengő ingerértékelést (CSA) fogunk végezni, hogy azonosítsuk azokat az elemeket, amelyek legalább 80%-kal csökkentik a kihívást jelentő viselkedést, amikor a résztvevő foglalkozik velük. A vizsgálók értékelik azokat a körülményeket, amelyek között a résztvevők szabadon hozzáférhetnek az elem(ek)hez, amikor a tétellel való kapcsolatfelvételt kérik, és amikor a kihívást jelentő viselkedés fizikailag blokkolva van. A kezelés a következő összetevők közül egyet vagy többet fog tartalmazni: a CSA által tájékoztatott, nem feltételes megerősítés, az adaptív viselkedés megerősítése és a kihívást jelentő viselkedés blokkolása. Az S-delta komponens befejezési időtartama a gondozóktól és a résztvevő iskolai személyzetétől kapott adatokon alapul.

Enyhe kihívást jelentő viselkedés

A kihívást jelentő viselkedést fenntartó változó(k) azonosítása után a vizsgálók tájékoztatják a gondozókat a kezelési lehetőségekről, és minden résztvevő számára funkcionális kezelést dolgoznak ki. Az enyhe kihívást jelentő viselkedésű betegek gondozói a kezdeti értékelés részeként végzett funkcionális elemzés alapján a Research Units in Behavioral Intervention (RUBI) protokollt használó képzésben részesülnek (Bearss et al., 2018). A funkcionális elemzés eredményei a RUBI protokoll részeként lebonyolított tréning fejlesztését szolgálják majd. Az alábbiakban a szabványos RUBI protokoll vázlata látható.

1. 1. hét: Bevezetés a viselkedési elvekbe
2. 2. hét: Megelőzési stratégiák
3. 3. hét: Napi menetrend
4. 4. hét: Otthoni látogatás és értékelés
5. 5. hét: Erősítés I
6. 6. hét: Erősítés II
7. 7. hét: Tervezett figyelmen kívül hagyás
8. 8. hét: Értékelés
9. 9. hét: Compliance képzés
10. 10. hét: Funkcionális kommunikációs tréning
11. 11. hét: Tanítási készségek I
12. 12. hét: Értékelés
13. 13. hét: Tanítási készségek II
14. 14. hét: Általánosítás és karbantartás
15. 15. hét: Fakultatív órák
16. 16. hét: Értékelés
17. 18. hét: Telefonerősítő

Gondozóképzés és általánosítás

A képzési stratégiák (pl. viselkedési készségek képzése, videomodellezés) és a gondozói preferencia kombinációját alkalmazva a vizsgálók megtanítják a résztvevők gondozóit a kezelési technikák pontos végrehajtására. A vizsgálók minden betegnél általánosítják a kezelési hatásokat új emberekre és helyzetekre, és fenntartják a kihívást jelentő viselkedés 80%-os csökkentését, valamint a megfelelő viselkedés magas szintjét (85%-os vagy magasabb) (pl. FCR).

Káros kihívást jelentő viselkedés. A vizsgálók legalább az egyik gondozót 90%-os vagy nagyobb pontossággal képezik ki az alábbi technikák alkalmazásakor. A biztonság maximalizálása érdekében a vizsgálók felmérik a gondozó viselkedését a terapeuták szerepjátékában, mielőtt a vizsgálók a gondozóval közvetlenül a pácienssel gyakorolják a készségeket. A gondozói képzés az alábbiakban felsorolt ​​és leírt lépéseket tartalmazza, és a vizsgálók azt várják, hogy a beteg súlyos viselkedési programba való felvételét követően minden héten egy új lépésre haladjanak:

1. Együttműködünk a gondozóval, hogy azonosítsuk a kritikus biztonsági problémákat az otthonon vagy a közösségen belül, és stratégiákat tanítsunk a kockázat minimalizálására (pl. helyiségek tisztántartása kihívást jelentő viselkedés során, csatvédők használata az ülésen kívüli viselkedés csökkentésére szállítás közben).

2. A következő viselkedés-kezelési technikákra oktatjuk a gondozót mindaddig, amíg a gondozó 90%-os vagy nagyobb pontossággal nem válaszol a következők mindegyikére:

   A viselkedéselemző által játszott agressziós szerepre adott válaszok, A viselkedéselemző által játszott önkárosító viselkedési szerepre adott válaszok, Közvetlen veszélyt jelentő, kihívást jelentő viselkedés kezelésére szolgáló eljárások a betegként szerepet játszó viselkedéselemzővel

3. Megtanítjuk a gondozót a kihívást jelentő viselkedés közös funkcióinak azonosítására. A gondozónő 90%-os pontossággal válaszol a szövegértési kérdésekre.
4. Megtanítjuk a gondozót, hogyan gyűjtse otthon a páciens kihívásokkal teli és alkalmazkodó viselkedésére vonatkozó adatokat. A gondozó 90%-os vagy nagyobb adatpontosságot jelenít meg, ha a viselkedéselemző szerepet játszik a kihívást jelentő viselkedésű páciensként.
5. Megtanítjuk a gondozót a kioltásra, és megtanítjuk a gondozót a beteg kezdeti kezelési rendje szempontjából releváns kioltási eljárások végrehajtására. A gondozó 90%-os vagy nagyobb pontosságot mutat, ha a viselkedéselemző szerepe a kihívást jelentő viselkedésű beteg.
6. Megtanítjuk a gondozót a megerősítésen alapuló beavatkozásokra, és megtanítjuk a gondozót arra, hogy a beteg kezdeti kezelési elrendezésének megfelelő alternatív vagy egyéb viselkedési formák differenciált megerősítését és nem feltételes megerősítést nyújtson. A gondozó 90%-os vagy nagyobb pontosságot mutat, ha a viselkedéselemző szerepe a kihívást jelentő viselkedésű beteg.
7. Megtanítjuk a gondozót a háromlépéses irányított megfelelési eljárások végrehajtására. A gondozó 90%-os vagy nagyobb pontosságot mutat, ha a viselkedéselemző szerepe a kihívást jelentő viselkedésű beteg.
8. Megtanítjuk a gondozót a résztvevővel végzett időszakos preferenciaértékelés fontosságára és a gyakorlati megvalósításra. A gondozó 90%-os vagy nagyobb pontosságot mutat, ha a viselkedéselemző szerepet tölt be páciensként a preferenciaértékelés során.
9. Megtanítjuk a gondozót a beteg terminális kezelési csomag megerősítő komponensének megvalósítására. A gondozó 90%-os vagy nagyobb pontosságot mutat (a) amikor a viselkedéselemző szerepe a kihívást jelentő viselkedésű beteg, és (b) a pácienssel való két ülés során.
10. Megtanítjuk a gondozót a páciens terminális kezelési csomagjának extinkciós összetevőjének megvalósítására. A gondozó 90%-os vagy nagyobb pontosságot mutat (a) amikor a viselkedéselemző szerepe a kihívást jelentő viselkedésű beteg, és (b) a pácienssel való két ülés során.
11. Megtanítjuk a gondozót a páciens terminális kezelési csomagjának megerősítő és kioltó összetevőinek megvalósítására, miközben kezelni kell a kihívást jelentő viselkedést. A gondozó 90%-os vagy nagyobb pontosságot mutat (a) amikor a viselkedéselemző szerepe a kihívást jelentő viselkedésű beteg, és (b) a pácienssel való két ülés során.
12. Felkészítjük a gondozót arra, hogy a beteg teljes kezelését a terminális ütemterv szerint végezze, minimális tréner bevonásával. A gondozó 90%-os vagy nagyobb pontosságot mutat a pácienssel végzett két ülés során, anélkül, hogy a terapeuta visszajelzését kérné.

Enyhébb kihívást jelentő viselkedés. Az enyhe kihívást jelentő viselkedésű betegek gondozói a RUBI protokoll végrehajtása során (fentebb vázoltuk) különféle témákban képzésben részesülnek.

Adat pontok

Az intenzív ambuláns klinikánkon kezelt, káros viselkedéssel küzdő résztvevők esetében a képzett megfigyelők a laboratóriumunkban kifejlesztett BDataPro® szoftverrel ellátott laptop számítógépeket használják a résztvevők kihívást jelentő viselkedésének és a terapeuta viselkedésének gyakoriságának értékelésére. A nyomozók a kihívást jelentő viselkedést úgy határozzák meg, mint mások lökése, csípése, vakarása, rúgása vagy harapása; mások megütése testrészekkel vagy tárgyakkal; tárgyak ütése, dobása, felborítása vagy letépése; mászni nem erre a célra készült tárgyakra; önmaga felütése, vakarása, dörzsölése, piszkálása vagy harapása. A vizsgálók úgy alakítják át a kihívást jelentő viselkedés gyakoriságát, hogy az egy munkamenetben adott válaszok számát elosztják a munkamenet percekben megadott időtartamával. A vizsgálók úgy értékelik az eljárás integritását, hogy pontozzák, hogy a terapeuták helyesen hajtották-e végre a tervezett előzményeket, felszólításokat és a célzott válaszokra vonatkozó következményeket. A vizsgálók a helyes előzményeket, felszólításokat és következményeket százalékossá alakítják, miután a helyes válaszok számát elosztják a helyes válaszlehetőségek számával.

A függő és az eljárási integritási intézkedések megfigyelése, megbízhatósága és érvényessége. Egy második megfigyelő a munkamenetek legalább 1/3-át függetlenül értékeli, hogy értékelje az adatok pontosságát (megbízhatóságát). A megfigyelők a munkamenetek legalább 1/3-án értékelik az eljárási integritást. A vizsgálók 90%-nál kevesebb eljárási integritású terapeutákat képeznek át két egymást követő ülésen.

A RUBI-programban részesülő, enyhe, kihívást jelentő viselkedésű betegek esetében a vizsgálók a képzés minden hetében gondozói jelentésben gyűjtik a kihívást jelentő viselkedés közvetett méréseit. Ezenkívül a nyomozók a destruktív viselkedés súlyossági skáláját, a klinikai globális benyomások súlyossági alskáláját és az aberrant viselkedés ellenőrzőlista-ingerlékenység alskáláját fogják használni a kihívást jelentő viselkedésre vonatkozó adatok gyűjtésére. Ezeket az értékeléseket minden héten elvégzik, és a RUBI program fenti vázlatában "Értékelés" jelöléssel látják el.