Handmatig Beoordelings- en Behandelmodel van Uitdagend Gedrag

De onderzoekers zullen de deelnemers stratificeren op basis van de ernst van hun uitdagend gedrag (schadelijke of mildere vormen van uitdagend gedrag).

Criteria voor schadelijk uitdagend gedrag Deelnemers worden geclassificeerd als vertonend schadelijk uitdagend gedrag als ze aan alle volgende criteria voldoen en als mild uitdagend gedrag vertonen als ze niet aan al deze criteria voldoen.

1. Het kind vertoont dagelijks een of meer van de volgende uitdagende gedragingen (operationeel gedefinieerd op de Destructive Behavior Severity Scale, zie bijlage): (a) agressie, (b) schaking, (c) letselrisicogedrag, (d) pica, (e ) vernieling van eigendommen, en/of (f) SIB.
2. Het uitdagende gedrag van het kind heeft een ernstniveau dat een duidelijk en ernstig risico vormt voor zichzelf, anderen of de omgeving (ernstniveau 2 of hoger op de schaal van destructief gedrag, zie bijlage).
3. Het uitdagende gedrag van het kind veroorzaakt duidelijke en aanzienlijke stress bij de gezinsleden van het kind (broers en zussen krijgen bijvoorbeeld geen ouderlijke aandacht; gezinsleden mogen geen baan houden, gezinsuitstapjes maken, naar de kerk gaan, in een restaurant eten of op vakantie gaan vanwege aan het uitdagende gedrag van het kind).
4. Het kind heeft minimaal 3 maanden poliklinische gedragstherapie gehad met onvoldoende verbetering van het lastige gedrag of het lastige gedrag van het kind vormt een acuut gevaar voor zichzelf of anderen zodat minder intensieve hulpverlening gecontra-indiceerd zou zijn.
5. Het kind heeft ten minste 3 maanden poliklinische psychofarmacologische interventie gehad door een psychiater of ontwikkelingsarts met onvoldoende verbetering van het problematische gedrag, of de psychiater of ontwikkelingspediater heeft geadviseerd om intensieve gedragsinterventie toe te voegen.

Het gehandboekte protocol heeft drie algemene componenten die zullen worden gebruikt bij deelnemers in beide groepen, waaronder: (a) beoordeling, (b) behandeling en (c) training en generalisatie van de zorgverlener.

Onderzoek

Trial-Based Functional Analysis (FA) De onderzoekers beginnen met het uitvoeren van een trial-based FA met elke deelnemer. Tijdens de proefgebaseerde FA zal een ontwerp met meerdere elementen worden gebruikt om omstandigheden te evalueren die uitdagend gedrag in stand houden. Tijdens de eerste reeks condities zullen onderzoekers de latentie meten om uitdagend gedrag aan te nemen vanaf het begin van elke proef om een ​​geschikte vervolgduur voor proeven te bepalen. De omstandigheden worden in de volgende volgorde beoordeeld: gecontroleerd negeren/alleen, aandacht, spelen met speelgoed, ontsnapping en tastbaar. Andere condities (bijv. sociale vermijding) zullen voor elke deelnemer worden beoordeeld als gepast als er weinig of geen uitdagend gedrag wordt waargenomen in bovenstaande condities. Onderzoekers zullen gekleurde shirts dragen om elke aandoening aan te geven. Na de eerste reeks proeven (d.w.z. één poging per aandoening), wordt de duur van elke volgende poging bepaald door de latentie voor elke aandoening te vermenigvuldigen met 1,5. De minimale proefduur is 30 s en de maximale proefduur is 5 min. Elke aandoening zal specifieke antecedent- en gevolgvoorwaarden voor uitdagend gedrag regelen. Concreet zullen evocatieve gebeurtenissen worden gearrangeerd (bijv. aandacht beperken in de aandachtsconditie) en afhankelijk van het eerste geval van uitdagend gedrag, zal bekrachtiging gedurende 20 seconden worden geleverd (bijv. aandacht zal worden geleverd in de aandachtsconditie). De mate van uitdagend gedrag zal worden geanalyseerd over alle omstandigheden heen om de variabele(n) te bepalen die het uitdagende gedrag in stand houden.

Multi-element FA Als er geen definitieve conclusies kunnen worden getrokken over de omstandigheden die uitdagend gedrag in stand houden van de trial-based FA, zullen de onderzoekers een meer uitgebreide en traditionele multi-element FA uitvoeren. De FA met meerdere elementen begint met een 15 min. gecontroleerde negeerscreener om automatisch onderhoud van uitdagend gedrag in of uit te sluiten (in stand gehouden door andere omstandigheden dan die waar onderzoekers controle over hebben). Tijdens deze sessie zullen onderzoekers geen consequenties aandragen voor uitdagend gedrag. Na de eerste gecontroleerde negeersessie evalueren onderzoekers de sociale omstandigheden die uitdagend gedrag in stand houden in een ontwerp met meerdere elementen. Alle sociale testsessies duren 5 min. De omstandigheden worden in de volgende volgorde beoordeeld: gecontroleerd negeren/alleen, aandacht, spelen met speelgoed, ontsnapping en tastbaar. Andere omstandigheden zullen worden geëvalueerd als geschikt voor elke deelnemer (bijv. sociale vermijding). Onderzoekers zullen gekleurde shirts dragen om elke aandoening aan te geven. Gecontroleerde negeercondities worden uitgevoerd zoals de initiële screener. Tijdens de sociale testcondities (aandacht, tastbaar en ontsnapping) zullen onderzoekers systematisch evocatieve condities rangschikken en consequenties leveren die afhankelijk zijn van uitdagend gedrag. Tijdens de ontsnappingsconditie beginnen onderzoekers de sessie bijvoorbeeld met het geven van instructies om taken uit te voeren. Onderzoekers zullen korte complimenten geven voor het voltooien van de taak. Afhankelijk van uitdagend gedrag, zullen onderzoekers een pauze van 20 seconden van taken voorzien om te bepalen of ontsnappen aan niet-geprefereerde taken uitdagend gedrag in stand houdt. Na 20 seconden beginnen onderzoekers opnieuw met het geven van instructies tot het volgende geval van uitdagend gedrag. Deze opeenvolging van gebeurtenissen gaat door tot er 5 minuten zijn verstreken. De speelgoed-speelconditie zal dienen als de controleconditie, waarin deelnemers toegang hebben tot zeer geprefereerde tastbare items en aandacht, en er zullen geen taakinstructies worden gegeven. De onderzoekers zullen minimaal vijf sessies per aandoening houden (bijvoorbeeld vijf aandachtssessies). De mate van uitdagend gedrag zal worden geanalyseerd over alle omstandigheden heen om de variabelen te bepalen die uitdagend gedrag in stand houden.

Behandeling

Beslissingen over de behandeling worden bepaald door weloverwogen voorkeuren en keuzes van de zorgverlener. Dat wil zeggen, de onderzoekers zullen de resultaten van onze beoordelingen gebruiken om zorgverleners te informeren over alle behandelingsopties en keuzes die voor hen beschikbaar zijn. Als bijvoorbeeld twee of meer gedragsbehandelingen (bijv. functionele communicatietraining of niet-contingente versterking) redelijke opties zijn voor de patiënt, zal de toezichthoudende gedragsanalist de potentiële voordelen en risico's van elke optie uitleggen en de zorgverlener vragen ertussen te kiezen.

Schadelijk uitdagend gedrag

Zodra de variabele(n) die uitdagend gedrag in stand houden, zijn geïdentificeerd, zullen de onderzoekers zorgverleners informeren over de behandelingsopties en een op functies gebaseerde behandeling voor elke deelnemer ontwikkelen. Als blijkt dat uitdagend gedrag sociaal in stand wordt gehouden, zullen de onderzoekers doorgaans functionele communicatietraining (FCT) aanbevelen om een ​​functionele communicatiereactie (FCR) aan te leren (bijvoorbeeld een kaart aanraken met een afbeelding van de deelnemer die de bekrachtiger consumeert), maar de onderzoekers zal NCR ook aanbieden als een mogelijke behandelingsoptie voor de zorgverleners. Tijdens FCT wordt de bekrachtiging stopgezet voor uitdagend gedrag en wordt alleen de alternatieve communicatiereactie versterkt. Voor deelnemers met uitdagend gedrag waarvan wordt vastgesteld dat ze in stand worden gehouden door sociaal-positieve bekrachtiging (aandacht en/of tastbaar), zullen de onderzoekers doorgaans ook aanbevelen om een ​​FCT met meerdere schema's (multi-FCT) te gebruiken om aan te geven wanneer bekrachtiging beschikbaar is en om het schema van versterking om de behandeling praktischer te maken voor zorgverleners om uit te voeren. Voor deelnemers met uitdagend gedrag waarvan wordt vastgesteld dat ze in stand worden gehouden door sociaal-negatieve bekrachtiging (ontsnapping), zullen de onderzoekers aanbevelen om een ​​geketend schema FCT (chained-FCT) te gebruiken. Als de ouders NCR verkiezen boven FCT voor sociaal onderhouden uitdagend gedrag, zullen de onderzoekers de functionele en concurrerende bekrachtigers afleveren op tijdgebaseerde schema's en meerdere en geketende schema's gebruiken om aan te geven wanneer niet-contingente bekrachtiging beschikbaar is (vergelijkbaar met meervoudige en geketende FCT). . Als wordt vastgesteld dat uitdagend gedrag automatisch wordt gehandhaafd, zullen de onderzoekers aanbevelen NCR te gebruiken met concurrerende items en responsblokkering voor behandeling. De onderzoekers zullen ook meerdere en geketende schema's gebruiken om de versterkingsschema's te verdunnen en de bruikbaarheid van deze behandeling te vergroten.

Functionele communicatietraining

Voortraining. De onderzoekers zullen deelnemers trainen om de FCR te gebruiken tijdens multi-FCT en chained-FCT met behulp van prompting en prompt fading.

Multi-FCT. De onderzoekers kiezen twee gekleurde signalen en wijzen willekeurig twee verschillende gekleurde kaarten toe als de SD (die de beschikbaarheid van versterking aangeeft) en S-delta (die de onbeschikbaarheid van versterking aangeeft). De sessie begint met een SD-component gevolgd door een S-delta-component gevolgd door een quasi-willekeurige rotatie van de SD- en S-delta-componenten. SD- en S-delta-componenten zijn respectievelijk 60 s en 2 s. Als de deelnemer de FCR gebruikt zonder uitdagend gedrag te vertonen gedurende ten minste 3 seconden tijdens de SD-component, zal de therapeut functionele versterking geven voor de rest van de SD-component. Als de deelnemer binnen 3 seconden na het uitzenden van de FCR uitdagend gedrag vertoont, zal de therapeut de bekrachtiging inhouden totdat de deelnemer FCR uitzendt zonder ook uitdagend gedrag te vertonen. De therapeut geeft geen differentiële consequentie (extinctie) voor de FCR met de S-delta aanwezig en voor uitdagend gedrag tijdens de SD- en S-delta-componenten (extinctie). De duur van de S-delta-component zal systematisch worden verlengd naarmate uitdagend gedrag laag blijft en onafhankelijke FCR's hoog blijven om de behandeling praktischer te maken voor zorgverleners.

Geketend-FCT. De procedures voor geketende FCT zullen hetzelfde zijn als multi-FCT, behalve dat deelnemers tijdens de S-delta-component werk moeten voltooien (bijv. academici, dagelijkse vaardigheden). De SD-component is 20 seconden en de S-delta-component is zo lang als deelnemers nodig hebben om één taak te voltooien. In eerste instantie hoeft de deelnemer slechts één taak uit te voeren (bijvoorbeeld een handdoek vouwen) tijdens de S-delta-component. Na verloop van tijd zal het aantal taken dat nodig is tijdens de S-delta-component systematisch worden verhoogd, aangezien uitdagend gedrag laag blijft, taakvoltooiing hoog blijft en onafhankelijke FCR's hoog blijven.

Concurrerende items en blokkering van reacties. We zullen een concurrerende stimulusbeoordeling (CSA) uitvoeren om items te identificeren die ten minste 80% vermindering van uitdagend gedrag produceren wanneer de deelnemer ermee bezig is. De onderzoekers zullen de omstandigheden evalueren waarin deelnemers gratis toegang hebben tot het item/de items, wanneer betrokkenheid bij het item/de items wordt gevraagd en wanneer uitdagend gedrag fysiek wordt geblokkeerd. De behandeling omvat een of meer van de volgende componenten: niet-contingente bekrachtiging op basis van de CSA, versterking van adaptief gedrag en blokkering van uitdagend gedrag. De eindduur van het S-delta-onderdeel wordt bepaald op basis van input van zorgverleners en het schoolpersoneel van de deelnemer.

Licht uitdagend gedrag

Zodra de variabele(n) die uitdagend gedrag in stand houden, zijn geïdentificeerd, zullen de onderzoekers zorgverleners informeren over de behandelingsopties en een op functies gebaseerde behandeling voor elke deelnemer ontwikkelen. Verzorgers van patiënten met licht uitdagend gedrag krijgen training met behulp van het Research Units in Behavioral Intervention (RUBI)-protocol, op basis van de functionele analyse die is uitgevoerd als onderdeel van de initiële beoordeling (Bearss et al., 2018). De resultaten van de functionele analyse vormen de basis voor de ontwikkeling van de training die wordt gegeven als onderdeel van het RUBI-protocol. Een overzicht van het standaard RUBI-protocol wordt hieronder weergegeven.

1. Week 1: Inleiding tot gedragsprincipes
2. Week 2: Preventiestrategieën
3. Week 3: Dagschema's
4. Week 4: Huisbezoek en beoordeling
5. Weel 5: Versterking I
6. Week 6: Versterking II
7. Week 7: Gepland negeren
8. Week 8: Beoordeling
9. Week 9: Nalevingstraining
10. Week 10: Training Functionele communicatie
11. Week 11: Vaardigheden aanleren I
12. Week 12: Beoordeling
13. Week 13: Vaardigheden aanleren II
14. Week 14: Generalisatie & onderhoud
15. Week 15: Keuzelessen
16. Week 16: Beoordeling
17. Week 18: Telefoonbooster

Verzorger training en generalisatie

Met behulp van een combinatie van trainingsstrategieën (bijv. training van gedragsvaardigheden, videomodellering) en de voorkeur van de zorgverlener, zullen de onderzoekers de zorgverleners van de deelnemers trainen om behandeltechnieken nauwkeurig te implementeren. De onderzoekers zullen de behandelingseffecten voor alle patiënten generaliseren naar nieuwe mensen en omgevingen en een vermindering van 80% van uitdagend gedrag en hoge niveaus (85% of hoger) van gepast gedrag (bijv. FCR's) handhaven.

Schadelijk uitdagend gedrag. De onderzoekers trainen ten minste één van de zorgverleners tot een nauwkeurigheid van 90% of meer bij het toepassen van onderstaande technieken. Om de veiligheid te maximaliseren, zullen de onderzoekers het gedrag van de verzorger beoordelen met het rollenspel van de therapeut als de patiënt voordat de onderzoekers de verzorger de vaardigheden rechtstreeks bij de patiënt laten toepassen. De training voor zorgverleners omvat de onderstaande stappen en de onderzoekers verwachten elke week na opname van de patiënt een nieuwe stap te zetten in het programma voor ernstig gedrag:

1. We zullen samenwerken met de verzorger om kritieke veiligheidsproblemen in huis of gemeenschap te identificeren en strategieën aan te leren om risico's te minimaliseren (bijv. kamers vrijmaken bij uitdagend gedrag, gespbeschermers gebruiken om gedrag tijdens transport te verminderen).

2. We zullen de verzorger trainen in de volgende technieken voor gedragsmanagement totdat de verzorger met 90% of meer nauwkeurigheid reageert op elk van de volgende punten:

   Reacties op agressieve rol gespeeld door gedragsanalist, Reacties op zelfbeschadigend gedrag, rol gespeeld door gedragsanalist, Procedures voor het omgaan met uitdagend gedrag dat een onmiddellijke dreiging vormt met een rollenspel van een gedragsanalist als de patiënt

3. We zullen de verzorger leren om de gemeenschappelijke functies van uitdagend gedrag te identificeren. De zorgverlener zal met een nauwkeurigheid van 90% reageren op begripsvragen.
4. We leren de zorgverlener hoe hij thuis gegevens kan verzamelen die relevant zijn voor het uitdagende en adaptieve gedrag van de patiënt. De zorgverlener zal een gegevensnauwkeurigheid van 90% of meer weergeven wanneer de rol van de gedragsanalist speelt als de patiënt met uitdagend gedrag.
5. We leren de verzorger over extinctie en trainen de verzorger om extinctieprocedures toe te passen die relevant zijn voor de initiële behandeling van de patiënt. De zorgverlener zal een nauwkeurigheid van 90% of meer aan de dag leggen wanneer de gedragsanalist de rol speelt van de patiënt met uitdagend gedrag.
6. We leren de verzorger over op bekrachtiging gebaseerde interventies en trainen de verzorger om differentiële bekrachtiging van alternatief of ander gedrag en niet-contingente bekrachtiging toe te passen die relevant zijn voor de initiële behandelregeling van de patiënt. De zorgverlener zal een nauwkeurigheid van 90% of meer aan de dag leggen wanneer de gedragsanalist de rol speelt van de patiënt met uitdagend gedrag.
7. We zullen de zorgverlener trainen om geleide nalevingsprocedures in drie stappen te implementeren. De zorgverlener zal een nauwkeurigheid van 90% of meer aan de dag leggen wanneer de gedragsanalist de rol speelt van de patiënt met uitdagend gedrag.
8. We leren de mantelzorger hoe belangrijk het is om periodiek met de deelnemer een voorkeursonderzoek uit te voeren en hoe dit praktisch kan worden uitgevoerd. De zorgverlener zal een nauwkeurigheid van 90% of meer aan de dag leggen wanneer de rol van gedragsanalist als patiënt speelt tijdens een voorkeursonderzoek.
9. We zullen de zorgverlener trainen om de versterkingscomponent van het terminale behandelingspakket van de patiënt te implementeren. De zorgverlener zal een nauwkeurigheid van 90% of meer aan de dag leggen (a) wanneer de gedragsanalist de rol speelt van de patiënt met uitdagend gedrag en (b) tijdens twee sessies met de patiënt.
10. We zullen de zorgverlener trainen om de extinctiecomponent van het terminale behandelpakket van de patiënt te implementeren. De zorgverlener zal een nauwkeurigheid van 90% of meer aan de dag leggen (a) wanneer de gedragsanalist de rol speelt van de patiënt met uitdagend gedrag en (b) tijdens twee sessies met de patiënt.
11. We zullen de verzorger trainen om zowel de versterkende als de uitdovende componenten van het terminale behandelingspakket van de patiënt te implementeren en tegelijkertijd uitdagend gedrag te beheersen. De zorgverlener zal een nauwkeurigheid van 90% of meer aan de dag leggen (a) wanneer de gedragsanalist de rol speelt van de patiënt met uitdagend gedrag en (b) tijdens twee sessies met de patiënt.
12. We zullen de zorgverlener coachen om de volledige behandeling van de patiënt volgens het terminale schema uit te voeren met minimale tussenkomst van de trainer. De zorgverlener zal gedurende twee sessies met de patiënt een nauwkeurigheid van 90% of meer tonen zonder dat feedback van de therapeut nodig is.

Milder uitdagend gedrag. Verzorgers van patiënten met licht uitdagend gedrag krijgen training over verschillende onderwerpen tijdens de implementatie van het RUBI-protocol (hierboven beschreven).

Data punten

Voor deelnemers met schadelijk uitdagend gedrag die worden behandeld in onze intensieve polikliniek, zullen getrainde waarnemers laptops gebruiken met BDataPro®-software die in ons laboratorium is ontwikkeld om de frequentie van uitdagend gedrag van deelnemers en therapeutgedrag te scoren. De onderzoekers definiëren uitdagend gedrag als anderen duwen, knijpen, krabben, schoppen of bijten; anderen slaan met lichaamsdelen of voorwerpen; voorwerpen slaan, gooien, kantelen of scheuren; klimmen op niet daarvoor bestemde voorwerpen; zichzelf slaan, krabben, wrijven, porren of bijten. De onderzoekers zetten de frequentie van uitdagend gedrag om in een snelheid door het aantal reacties in een sessie te delen door de sessieduur in minuten. De onderzoekers zullen de procedurele integriteit beoordelen door te scoren of therapeuten de geplande antecedenten, prompts en consequenties voor de beoogde reacties correct hebben geïmplementeerd. De onderzoekers zullen correcte antecedenten, prompts en consequenties omzetten in een percentage na het delen van het aantal juiste antwoorden door het aantal juiste antwoordmogelijkheden.

Observatie, betrouwbaarheid en validiteit van afhankelijke en procedurele integriteitsmaatregelen. Een tweede waarnemer scoort ten minste 1/3 van de sessies onafhankelijk om de nauwkeurigheid van de gegevens (betrouwbaarheid) te beoordelen. Waarnemers scoren procedurele integriteit voor ten minste 1/3 van de sessies. De onderzoekers zullen therapeuten met minder dan 90% procedurele integriteit gedurende twee opeenvolgende sessies omscholen.

Voor patiënten met licht uitdagend gedrag die het RUBI-programma ontvangen, zullen de onderzoekers tijdens elke trainingsweek indirecte metingen van uitdagend gedrag verzamelen via het rapport van de zorgverlener. Daarnaast zullen de onderzoekers de Destructive Behavior Severity Scale, de Clinical Global Impressions Severity Subscale en de Aberrant Behavior Checklist-Irritability Subscale gebruiken om gegevens over uitdagend gedrag te verzamelen. Deze beoordelingen worden afgenomen in elke week die wordt aangeduid als "Assessment" in het bovenstaande schema voor het RUBI-programma