Zręczny model oceny i leczenia trudnych zachowań

Badacze dokonają stratyfikacji uczestników zgodnie z dotkliwością ich trudnego zachowania (szkodliwe lub łagodniejsze formy trudnego zachowania).

Kryteria dotyczące szkodliwego, stanowiącego wyzwanie zachowania Uczestnicy zostaną sklasyfikowani jako wykazujący szkodliwe, stanowiące wyzwanie zachowanie, jeśli spełnią wszystkie poniższe kryteria, oraz jako wykazujący łagodniejsze, stanowiące wyzwanie zachowanie, jeśli nie spełnią wszystkich tych kryteriów.

1. Dziecko codziennie przejawia jedno lub więcej z następujących trudnych zachowań (operacyjnie zdefiniowanych na Skali Nasilenia Zachowań Destrukcyjnych, patrz załącznik): (a) agresja, (b) ucieczka, (c) zachowanie ryzykowne, (d) pica, (e ) zniszczenie mienia i/lub (f) SIB.
2. Trudne zachowania dziecka mają poziom dotkliwości, który stanowi wyraźne i poważne zagrożenie dla niego, innych osób lub środowiska (Poziom dotkliwości 2 lub wyższy w skali nasilenia zachowań destrukcyjnych, patrz załącznik).
3. Trudne zachowanie dziecka powoduje wyraźny i znaczny stres u członków rodziny dziecka (np. rodzeństwo jest pozbawione uwagi rodziców; członkowie rodziny nie mogą pracować, chodzić na rodzinne wycieczki, chodzić do kościoła, jeść w restauracji lub brać urlopu z powodu trudne zachowanie dziecka).
4. Dziecko przeszło co najmniej 3-miesięczną ambulatoryjną terapię behawioralną z niewystarczającą poprawą trudnego zachowania lub trudne zachowanie dziecka stanowi bezpośrednie zagrożenie dla niego lub innych, tak że mniej intensywne usługi byłyby przeciwwskazane.
5. Dziecko przeszło co najmniej 3-miesięczną ambulatoryjną interwencję psychofarmakologiczną przez psychiatrę lub pediatrę rozwojowego z niewystarczającą poprawą w trudnym zachowaniu lub psychiatra lub pediatra rozwojowy zalecił dodanie intensywnej interwencji behawioralnej.

Zręczny protokół składa się z trzech ogólnych elementów, które będą stosowane z uczestnikami w obu grupach, w tym: (a) ocena, (b) leczenie oraz (c) szkolenie opiekunów i uogólnienie.

Ocena

Analiza funkcjonalna oparta na próbach (FA) Badacze rozpoczną od przeprowadzenia próby FA z każdym uczestnikiem. Podczas FA opartego na próbach, wieloelementowy projekt zostanie wykorzystany do oceny warunków, które utrzymują trudne zachowanie. Podczas pierwszej serii warunków badacze będą mierzyć opóźnienie w angażowaniu się w trudne zachowanie od początku każdej próby, aby określić odpowiedni czas trwania kolejnych prób. Warunki będą oceniane w następującej kolejności: monitorowane ignorowanie/samotność, uwaga, zabawa zabawką, ucieczka i namacalność. Inne warunki (np. unikanie kontaktów towarzyskich) zostaną ocenione jako odpowiednie dla każdego uczestnika, jeśli w powyższych warunkach zaobserwowano niewielkie lub żadne trudne zachowania. Naukowcy będą nosić kolorowe koszule, aby zasygnalizować każdy stan. Po pierwszej serii prób (tj. po jednej próbie na warunek) czas trwania każdej kolejnej próby zostanie określony przez pomnożenie opóźnienia dla każdego warunku przez 1,5. Minimalny czas trwania próby to 30 s, a maksymalny czas trwania próby to 5 min. Każdy warunek zaaranżuje określone poprzedzające i następcze warunki dla trudnego zachowania. W szczególności zostaną zaaranżowane sugestywne wydarzenia (np. Ograniczenie uwagi w stanie uwagi) i uzależnione od pierwszego wystąpienia trudnego zachowania, wzmocnienie zostanie dostarczone na 20 s (np. Uwaga zostanie dostarczona w stanie uwagi). Wskaźniki trudnych zachowań zostaną przeanalizowane w różnych warunkach, aby określić zmienną (zmienne), które utrzymywały trudne zachowania.

Wieloelementowa FA Jeśli nie można wyciągnąć ostatecznych wniosków na temat warunków, które utrzymują trudne zachowanie z FA opartego na próbie, badacze przeprowadzą bardziej rozszerzoną i tradycyjną wieloelementową FA. Wieloelementowy FA rozpocznie się od 15-minutowego monitorowanego skrinera ignorowania, który ma wykluczyć lub wykluczyć automatyczne utrzymywanie się trudnego zachowania (utrzymywanego przez warunki inne niż te, nad którymi badacze mają kontrolę). Podczas tej sesji badacze nie przedstawią żadnych konsekwencji trudnego zachowania. Po początkowej monitorowanej sesji ignorowania naukowcy ocenią warunki społeczne, które podtrzymują trudne zachowania w wieloelementowym projekcie. Wszystkie sesje testów społecznościowych będą trwały 5 minut. Warunki będą oceniane w następującej kolejności: monitorowane ignorowanie/samotność, uwaga, zabawa zabawką, ucieczka i namacalność. Inne warunki zostaną ocenione jako odpowiednie dla każdego uczestnika (np. unikanie kontaktów towarzyskich). Naukowcy będą nosić kolorowe koszule, aby zasygnalizować każdy stan. Monitorowane warunki ignorowania będą przeprowadzane tak, jak wstępny screener. Podczas warunków testu społecznego (uwaga, namacalność i ucieczka) badacze będą systematycznie aranżować sugestywne warunki i dostarczać konsekwencji zależnych od trudnego zachowania. Na przykład podczas warunku ucieczki naukowcy rozpoczną sesję od dostarczenia instrukcji do wykonania zadań. Badacze wygłoszą krótką pochwałę za wykonanie zadania. W zależności od trudnego zachowania badacze zapewnią sobie przerwę od zadań na 20 sekund, aby ustalić, czy ucieczka od niepreferowanych zadań utrzymuje trudne zachowanie. Po 20 sekundach badacze ponownie zaczną dostarczać instrukcje, aż do następnego wystąpienia trudnego zachowania. Ta sekwencja zdarzeń będzie kontynuowana, aż upłynie 5 minut. Warunek zabawy będzie służył jako warunek kontrolny, w którym uczestnicy będą mieli dostęp do wysoce preferowanych materialnych przedmiotów i uwagi, a żadne instrukcje dotyczące zadań nie zostaną dostarczone. Badacze przeprowadzą co najmniej pięć sesji dla każdego warunku (np. pięć sesji uwagi). Wskaźniki trudnych zachowań zostaną przeanalizowane w różnych warunkach, aby określić zmienne utrzymujące trudne zachowania.

Leczenie

Decyzje dotyczące leczenia będą podejmowane na podstawie świadomych preferencji i wyborów opiekuna. Oznacza to, że badacze wykorzystają wyniki naszych ocen, aby poinformować opiekunów o wszystkich dostępnych dla nich opcjach leczenia i wyborach. Na przykład, jeśli dwie lub więcej terapii behawioralnych (np. trening komunikacji funkcjonalnej lub wzmocnienie bezwarunkowe) są rozsądnymi opcjami dla pacjenta, nadzorujący analityk behawioralny wyjaśni potencjalne korzyści i ryzyko związane z każdą opcją i poprosi opiekuna o wybranie między nimi.

Szkodliwe, trudne zachowanie

Po zidentyfikowaniu zmiennych, które podtrzymują trudne zachowania, badacze poinformują opiekunów o możliwościach leczenia i opracują leczenie oparte na funkcjach dla każdego uczestnika. Jeśli okaże się, że trudne zachowanie jest społecznie podtrzymywane, badacze zazwyczaj zalecają trening komunikacji funkcjonalnej (FCT) w celu nauczenia funkcjonalnej reakcji komunikacyjnej (FCR) (np. dotknięcie karty ze zdjęciem uczestnika spożywającego wzmacniacz), ale badacze zaoferuje również opiekunom NCR jako potencjalną opcję leczenia. Podczas FCT wzmacnianie zostanie przerwane w przypadku trudnego zachowania i wzmocniona zostanie tylko alternatywna reakcja komunikacyjna. W przypadku uczestników z trudnymi zachowaniami, które mają być podtrzymywane przez wzmocnienie pozytywne społecznie (uwaga i/lub namacalne), badacze zazwyczaj zalecają również stosowanie FCT z wieloma harmonogramami (multi-FCT), aby zasygnalizować, kiedy wzmocnienie jest dostępne i zmniejszyć harmonogram wzmocnienie, aby uczynić leczenie bardziej praktycznym do wdrożenia przez opiekunów. W przypadku uczestników z trudnymi zachowaniami, które mają być podtrzymywane przez wzmocnienie negatywne społecznie (ucieczka), badacze zalecą stosowanie łańcuchowego harmonogramu FCT (chained-FCT). Jeśli rodzice wybiorą NCR zamiast FCT w przypadku społecznie podtrzymywanych trudnych zachowań, badacze dostarczą funkcjonalne i konkurencyjne wzmocnienia według harmonogramów opartych na czasie i użyją wielokrotnych i połączonych harmonogramów, aby zasygnalizować, kiedy dostępne jest niewarunkowe wzmocnienie (podobne do wielokrotnych i połączonych FCT). . Jeśli okaże się, że trudne zachowanie jest automatycznie podtrzymywane, badacze zalecą użycie RNK z konkurencyjnymi przedmiotami i blokowaniem odpowiedzi w celu leczenia. Badacze będą również używać wielu i połączonych harmonogramów, aby rozrzedzić harmonogramy wzmocnień i zwiększyć praktyczność tego leczenia.

Trening komunikacji funkcjonalnej

Trening wstępny. Badacze będą szkolić uczestników w używaniu FCR podczas multi-FCT i chained-FCT, używając monitowania i szybkiego zanikania.

Wiele FCT. Badacze wybiorą dwa kolorowe sygnały i losowo przydzielą dwie różne kolorowe karty jako SD (która sygnalizuje dostępność wzmocnienia) i S-delta (która sygnalizuje niedostępność wzmocnienia). Sesja rozpocznie się od składowej SD, po której nastąpi składowa S-delta, po której nastąpi quasi-losowa rotacja składowych SD i S-delta. Składowe SD i S-delta wyniosą odpowiednio 60 s i 2 s. Jeśli uczestnik użyje FCR bez okazywania trudnych zachowań przez co najmniej 3 s podczas komponentu SD, terapeuta zapewni wzmocnienie funkcjonalne dla pozostałej części komponentu SD. Jeśli uczestnik wyemituje trudne zachowanie w ciągu 3 s od wyemitowania FCR, terapeuta wstrzyma wzmocnienie do momentu, gdy uczestnik wyemituje FCR bez emitowania również trudnego zachowania. Terapeuta nie dostarczy różnicujących konsekwencji (wygaszania) dla FCR z obecnością S-delta i dla trudnych zachowań podczas składowych SD i S-delta (wygaszanie). Czas trwania komponentu S-delta będzie systematycznie wydłużany, ponieważ trudne zachowania pozostają na niskim poziomie, a niezależne FCR pozostają wysokie, aby leczenie było bardziej praktyczne dla opiekunów.

Przykuty-FCT. Procedury dla połączonego FCT będą podobne do wielu FCT, z wyjątkiem tego, że uczestnicy będą musieli ukończyć pracę (np. akademicką, umiejętności życia codziennego) podczas komponentu S-delta. Składnik SD będzie wynosił 20 s, a składnik S-delta tyle, ile zajmie uczestnikom wykonanie jednego zadania. Początkowo uczestnik będzie musiał wykonać tylko jedno zadanie (np. złożyć jeden ręcznik) podczas komponentu S-delta. Z biegiem czasu liczba zadań wymaganych w komponencie S-delta będzie systematycznie zwiększana, ponieważ trudne zachowania pozostają na niskim poziomie, ukończenie zadań pozostaje wysokie, a niezależne FCR pozostają wysokie.

Rywalizujące przedmioty i blokowanie odpowiedzi. Przeprowadzimy ocenę konkurencyjnych bodźców (CSA), aby zidentyfikować elementy, które powodują co najmniej 80% redukcję trudnych zachowań, gdy uczestnik jest w nie zaangażowany. Badacze ocenią warunki, w których uczestnicy mają swobodny dostęp do przedmiotów, kiedy pojawia się zachęta do zajęcia się przedmiotami i kiedy trudne zachowanie jest fizycznie blokowane. Leczenie będzie obejmować jeden lub więcej z następujących elementów: bezwarunkowe wzmocnienie poinformowane przez CSA, wzmocnienie zachowania adaptacyjnego i blokowanie trudnego zachowania. Końcowy czas trwania komponentu S-delta będzie oparty na informacjach przekazanych przez opiekunów i personel szkoły uczestnika.

Łagodne trudne zachowanie

Po zidentyfikowaniu zmiennych, które podtrzymują trudne zachowania, badacze poinformują opiekunów o możliwościach leczenia i opracują leczenie oparte na funkcjach dla każdego uczestnika. Opiekunowie pacjentów z łagodnym trudnym zachowaniem zostaną przeszkoleni z wykorzystaniem protokołu Research Units in Behavioural Intervention (RUBI) na podstawie analizy funkcjonalnej przeprowadzonej w ramach wstępnej oceny (Bearss i in., 2018). Wyniki analizy funkcjonalnej posłużą do opracowania szkolenia realizowanego w ramach protokołu RUBI. Poniżej przedstawiono zarys standardowego protokołu RUBI.

1. Tydzień 1: Wprowadzenie do zasad zachowania
2. Tydzień 2: Strategie zapobiegania
3. Tydzień 3: Rozkłady dnia
4. Tydzień 4: Wizyta domowa i ocena
5. Ścieżka 5: Wzmocnienie I
6. Tydzień 6: Wzmocnienie II
7. Tydzień 7: Planowane ignorowanie
8. Tydzień 8: Ocena
9. Tydzień 9: Szkolenie z zakresu zgodności
10. Tydzień 10: Trening komunikacji funkcjonalnej
11. Tydzień 11: Umiejętności nauczania I
12. Tydzień 12: Ocena
13. Tydzień 13: Umiejętności nauczania II
14. Tydzień 14: Uogólnienie i konserwacja
15. Tydzień 15: Lekcje fakultatywne
16. Tydzień 16: Ocena
17. Tydzień 18: Wzmacniacz telefoniczny

Szkolenie i uogólnienie opiekuna

Wykorzystując kombinację strategii szkoleniowych (np. trening umiejętności behawioralnych, modelowanie wideo) i preferencje opiekunów, badacze będą szkolić opiekunów uczestników w zakresie dokładnego wdrażania technik leczenia. Badacze uogólnią efekty leczenia dla wszystkich pacjentów na nowe osoby i otoczenie oraz utrzymają 80% redukcję trudnych zachowań i wysoki poziom (85% lub wyższy) odpowiednich zachowań (np. FCR).

Szkodliwe, trudne zachowanie. Badacze przeszkolą co najmniej jednego z opiekunów do 90% lub większej dokładności podczas wdrażania poniższych technik. Aby zmaksymalizować bezpieczeństwo, badacze ocenią zachowanie opiekuna z terapeutami odgrywającymi rolę pacjenta, zanim badacze poproszą opiekuna o bezpośrednie wdrożenie umiejętności z pacjentem. Szkolenie opiekunów będzie obejmowało kroki wymienione i opisane poniżej, a badacze przewidują przejście do nowego etapu w każdym tygodniu od przyjęcia pacjenta do Programu ciężkich zachowań:

1. Będziemy współpracować z opiekunem, aby zidentyfikować krytyczne problemy związane z bezpieczeństwem w domu lub społeczności i uczyć strategii minimalizowania ryzyka (np.

2. Będziemy szkolić opiekuna w następujących technikach zarządzania zachowaniem, dopóki opiekun nie odpowie z 90% lub większą dokładnością na każde z poniższych:

   Reakcje na agresywną rolę odgrywaną przez analityka behawioralnego Reakcje na zachowania samookaleczające odgrywane przez analityka behawioralnego Procedury radzenia sobie z trudnym zachowaniem, które stanowi bezpośrednie zagrożenie z udziałem analityka behawioralnego odgrywającego rolę pacjenta

3. Nauczymy opiekuna identyfikować typowe funkcje trudnego zachowania. Opiekun odpowie z 90% dokładnością na pytania dotyczące rozumienia.
4. Nauczymy opiekuna, jak zbierać w domu dane dotyczące trudnych i adaptacyjnych zachowań pacjenta. Opiekun wykaże 90% lub większą dokładność danych, gdy analityk behawioralny odgrywa rolę pacjenta z trudnym zachowaniem.
5. Nauczymy opiekuna o wyginięciu i przeszkolimy opiekuna w zakresie wdrażania procedur wygaszania odpowiednich do wstępnego ustalenia leczenia pacjenta. Opiekun wykaże 90% lub większą dokładność, gdy analityk behawioralny odgrywa rolę pacjenta z trudnym zachowaniem.
6. Nauczymy opiekuna o interwencjach opartych na wzmacnianiu i przeszkolimy opiekuna w dostarczaniu zróżnicowanego wzmocnienia alternatywnego lub innego zachowania oraz wzmocnienia niewarunkowego odpowiedniego do początkowego układu leczenia pacjenta. Opiekun wykaże 90% lub większą dokładność, gdy analityk behawioralny odgrywa rolę pacjenta z trudnym zachowaniem.
7. Przeszkolimy opiekuna w zakresie wdrażania trzyetapowych procedur zgodności. Opiekun wykaże 90% lub większą dokładność, gdy analityk behawioralny odgrywa rolę pacjenta z trudnym zachowaniem.
8. Nauczymy opiekuna o tym, jak ważne jest przeprowadzanie okresowej oceny preferencji z uczestnikiem i jak ją praktycznie wdrożyć. Opiekun wykaże 90% lub większą dokładność, gdy analityk behawioralny odgrywa rolę pacjenta podczas oceny preferencji.
9. Przeszkolimy opiekuna do wdrożenia elementu wzmacniającego pakiet leczenia terminalnego pacjenta. Opiekun wykaże dokładność 90% lub większą (a) gdy analityk behawioralny odgrywa rolę pacjenta z trudnym zachowaniem oraz (b) podczas dwóch sesji z pacjentem.
10. Przeszkolimy opiekuna do wdrożenia komponentu wygaszania w pakiecie leczenia terminalnego pacjenta. Opiekun wykaże dokładność 90% lub większą (a) gdy analityk behawioralny odgrywa rolę pacjenta z trudnym zachowaniem oraz (b) podczas dwóch sesji z pacjentem.
11. Przeszkolimy opiekuna, aby wdrażał zarówno elementy wzmacniające, jak i wygaszające pakiet leczenia terminalnego pacjenta, jednocześnie radząc sobie z trudnymi zachowaniami. Opiekun wykaże dokładność 90% lub większą (a) gdy analityk behawioralny odgrywa rolę pacjenta z trudnym zachowaniem oraz (b) podczas dwóch sesji z pacjentem.
12. Przeszkolimy opiekuna, aby przeprowadził całość leczenia pacjenta zgodnie z harmonogramem terminalnym przy minimalnym zaangażowaniu trenera. Opiekun wykaże 90% lub większą dokładność podczas dwóch sesji z pacjentem bez konieczności uzyskania informacji zwrotnej od terapeuty.

Łagodniejsze trudne zachowanie. Opiekunowie pacjentów z łagodnymi zachowaniami prowokacyjnymi przejdą szkolenie z różnych tematów w trakcie wdrażania protokołu RUBI (opisanego powyżej).

Punkty danych

W przypadku uczestników ze szkodliwymi trudnymi zachowaniami, którzy są leczeni w naszej intensywnej ambulatorium, przeszkoleni obserwatorzy będą używać laptopów z oprogramowaniem BDataPro® opracowanym w naszym laboratorium, aby ocenić częstotliwość trudnych zachowań uczestników i zachowań terapeutów. Badacze zdefiniują trudne zachowanie jako popychanie, szczypanie, drapanie, kopanie lub gryzienie innych; uderzanie innych częściami ciała lub przedmiotami; uderzanie, rzucanie, przewracanie lub rozdzieranie przedmiotów; wspinanie się na obiekty nieprzeznaczone do tego celu; uderzanie, drapanie, pocieranie, szturchanie lub gryzienie. Badacze przeliczają częstość trudnych zachowań na wskaźnik, dzieląc liczbę odpowiedzi podczas sesji przez czas trwania sesji w minutach. Badacze ocenią integralność proceduralną, oceniając, czy terapeuci prawidłowo wdrożyli zaplanowane poprzedniki, podpowiedzi i konsekwencje dla docelowych odpowiedzi. Badacze przeliczają prawidłowe poprzedniki, podpowiedzi i konsekwencje na procent po podzieleniu liczby poprawnych odpowiedzi przez liczbę możliwości prawidłowej odpowiedzi.

Obserwacja, rzetelność i ważność miar zależnych i integralności proceduralnej. Drugi obserwator oceni niezależnie co najmniej 1/3 sesji, aby ocenić dokładność danych (wiarygodność). Obserwatorzy ocenią integralność proceduralną przez co najmniej 1/3 sesji. Badacze przeszkolą terapeutów, u których integralność proceduralna jest mniejsza niż 90%, na dwie kolejne sesje.

W przypadku pacjentów z łagodnymi zachowaniami prowokacyjnymi, którzy uczestniczą w programie RUBI, badacze będą zbierać pośrednie pomiary prowokacyjnych zachowań za pośrednictwem raportu opiekuna podczas każdego tygodnia szkolenia. Dodatkowo, badacze wykorzystają Skalę Nasilenia Zachowania Destrukcyjnego, Podskalę Nasilenia Ogólnych Wrażeń Klinicznych oraz Podskalę Lista kontrolna Aberrant Behavior - Drażliwość w celu zebrania danych na temat trudnych zachowań. Oceny te będą przeprowadzane w każdym tygodniu oznaczonym jako „Ocena” w powyższym zarysie programu RUBI