挑战行为的手动评估和治疗模型

研究人员将根据参与者的挑战行为（有害或较温和形式的挑战行为）的严重程度对参与者进行分层。

有害挑战行为的标准 如果参与者满足以下所有标准，则将被归类为表现出有害挑战行为；如果不满足所有这些标准，则将被归类为表现出较温和的挑战行为。

1. 儿童每天表现出以下一种或多种具有挑战性的行为（根据破坏性行为严重程度量表进行操作定义，见附件）：(a) 攻击性，(b) 私奔，(c) 受伤危险行为，(d) 异食癖，(e) ) 财产毁坏，和/或 (f) SIB。
2. 孩子的挑战性行为的严重程度对自己、他人或环境构成明显且严重的风险（破坏性行为严重程度量表中的严重程度为 2 级或更高，见附件）。
3. 孩子的挑战性行为给孩子的家庭成员带来了明显而巨大的压力（例如，兄弟姐妹被剥夺了父母的关注；家庭成员因工作原因而被限制维持工作、全家外出、去教堂、在餐馆吃饭或度假）。孩子的挑战性行为）。
4. 孩子已经接受了至少 3 个月的门诊行为治疗，但挑战性行为没有明显改善，或者孩子的挑战性行为对自己或他人构成迫在眉睫的危险，因此不应接受强度较低的服务。
5. 孩子接受过至少 3 个月由精神科医生或发育儿科医生进行的门诊精神药理学干预，但挑战性行为改善不足，或者精神科医生或发育儿科医生建议增加强化行为干预。

手动化方案具有三个一般组成部分，将供两组参与者使用，包括：(a) 评估、(b) 治疗和 (c) 护理人员培训和概括。

评估

基于试验的功能分析 (FA) 研究人员将首先对每个参与者进行基于试验的 FA。 在基于试验的 FA 期间，将使用多元素设计来评估维持挑战性行为的条件。 在第一组条件下，研究人员将从每次试验开始时测量参与挑战性行为的潜伏期，以确定后续试验的适当持续时间。 条件将按以下顺序评估：受监控的忽略/单独、注意力、玩具游戏、逃跑和有形的。 如果在上述条件下很少或没有观察到挑战性行为，则将根据每个参与者的情况适当评估其他条件（例如，社交回避）。 研究人员将穿着彩色衬衫来表示每种情况。 在第一组试验（即每个条件一次试验）之后，每个后续试验的持续时间将通过将每个条件的延迟乘以 1.5 来确定。 最短试用时间为 30 秒，最长试用时间为 5 分钟。 每个条件都会为挑战性行为安排特定的前因和后果条件。 具体来说，将安排唤起事件（例如，在注意力条件下限制注意力），并根据第一次出现的挑战性行为，提供 20 秒的强化（例如，在注意力条件下进行注意力）。 将在不同条件下分析挑战性行为的发生率，以确定维持挑战性行为的变量。

多元素 FA 如果无法从基于试验的 FA 中得出关于维持挑战性行为的条件的明确结论，研究人员将进行更广泛和传统的多元素 FA。 多元素 FA 将从 15 分钟监控的忽略筛选器开始，以规则或排除自动维持挑战性行为（由研究人员无法控制的条件维持）。 在本次会议期间，研究人员不会提供挑战行为的任何后果。 在最初的监控忽略会话之后，研究人员将评估在多元素设计中维持挑战性行为的社会条件。 所有社交测试将持续 5 分钟。 条件将按以下顺序评估：受监控的忽略/单独、注意力、玩具游戏、逃跑和有形的。 其他条件将根据每个参与者的情况进行评估（例如社交回避）。 研究人员将穿着彩色衬衫来表示每种情况。 监视的忽略条件将像初始筛选器一样进行。 在社会测试条件（注意、有形和逃避）中，研究人员将系统地安排唤起条件并根据挑战性行为提供后果。 例如，在逃生条件下，研究人员将通过提供完成任务的指示来开始会议。 研究人员将对任务的完成给予简短的赞扬。 根据挑战性行为，研究人员将在任务中休息 20 秒，以确定逃避非首选任务是否会保持挑战性行为。 20 秒后，研究人员将再次开始发出指令，直到下一次出现挑战性行为。 这一系列事件将持续到 5 分钟过去。 玩具游戏条件将作为控制条件，其中参与者将能够获得高度偏好的有形物品和注意力，并且不会传递任何任务指令。 研究人员将针对每种情况至少进行五次会议（例如，五次注意力会议）。 将在不同条件下分析挑战性行为的发生率，以确定维持挑战性行为的变量。

治疗

治疗决策将由知情的护理人员的偏好和选择驱动。 也就是说，研究人员将使用我们的评估结果来告知护理人员所有可用的治疗方案和选择。 例如，如果两种或多种行为治疗（例如功能性沟通训练或非偶然强化）对患者来说是合理的选择，则监督行为分析师将解释与每个选项相关的潜在益处和风险，并要求护理人员在其中进行选择。

有害的挑战行为

一旦确定了维持挑战性行为的变量，研究人员将告知护理人员治疗方案，并为每个参与者制定基于功能的治疗方案。 如果发现挑战性行为在社会上得以维持，研究人员通常会建议功能性沟通训练（FCT）来教授功能性沟通反应（FCR）（例如，触摸一张带有参与者消耗强化物照片的卡片），但研究人员还将向护理人员提供 NCR 作为潜在的治疗选择。 在 FCT 期间，将停止对挑战性行为的强化，仅强化替代沟通反应。 对于确定通过社会积极强化（注意力和/或有形的）维持具有挑战性行为的参与者，研究人员通常还会建议使用多时间表 FCT（multi-FCT）来发出强化信号，并减少强化的时间表。强化以使护理人员更切实地实施治疗。 对于确定通过社会负强化（逃避）维持具有挑战性行为的参与者，研究人员将建议使用链式时间表 FCT（chained-FCT）。 如果父母选择 NCR 而不是 FCT 来应对社会维持的挑战性行为，研究人员将按时间安排提供功能性和竞争性强化剂，并使用多个和链式时间表来发出非偶然强化可用的信号（类似于多重和链式 FCT） 。 如果发现挑战行为自动维持，研究人员将建议使用NCR与竞争项目和反应阻断进行治疗。 研究人员还将使用多个链式计划来简化强化计划并增加这种治疗的实用性。

功能沟通训练

预训练。 研究人员将训练参与者在多 FCT 和链式 FCT 中使用提示和提示衰落来使用 FCR。

多 FCT。 调查员将选择两种颜色的信号，并随机分配两张不同颜色的卡片作为 SD（表示可以进行强化）和 S-delta（表示无法进行强化）。 该会议将从 SD 组件开始，然后是 S-delta 组件，然后是 SD 和 S-delta 组件的准随机轮换。 SD 和 S-delta 分量分别为 60 秒和 2 秒。 如果参与者在 SD 组件期间使用 FCR 且没有表现出挑战性行为至少 3 秒，治疗师将为 SD 组件的其余部分提供功能强化。 如果参与者在发出 FCR 后 3 秒内发出挑战性行为，治疗师将暂停强化，直到参与者发出 FCR 而不再发出挑战性行为。 对于存在 S-delta 的 FCR 以及 SD 和 S-delta 期间的挑战性行为（灭绝），治疗师不会提供任何不同的后果（灭绝）。 由于挑战性行为仍然较低且独立 FCR 仍然较高，S-delta 部分的持续时间将系统性地增加，以使治疗对护理人员来说更加实用。

链式 FCT。 链式 FCT 的程序与多 FCT 类似，只是参与者需要在 S-delta 部分完成工作（例如学术、日常生活技能）。 SD 部分将是 20 秒，S-delta 部分将是参与者完成一项任务所需的时间。 最初，参与者在 S-delta 部分只需要完成一项任务（例如，折叠一条毛巾）。 随着时间的推移，S-delta 部分所需的任务数量将系统性地增加，因为挑战性行为仍然较低，任务完成度仍然很高，独立 FCR 仍然很高。

竞争项目和响应阻止。 我们将进行竞争刺激评估 (CSA)，以确定当参与者参与其中时，可将挑战性行为减少至少 80% 的项目。 调查人员将评估参与者可以自由接触物品的条件、何时提示参与物品以及何时物理阻止挑战行为。 治疗将包括以下一项或多项内容：CSA 告知的非偶然强化、强化适应性行为以及阻止挑战性行为。 S-delta 部分的结束持续时间将根据看护者和参与者学校工作人员的意见而定。

轻度挑战性行为

一旦确定了维持挑战性行为的变量，研究人员将告知护理人员治疗方案，并为每个参与者制定基于功能的治疗方案。 具有轻度挑战性行为的患者的护理人员将接受行为干预研究单位 (RUBI) 协议的培训，该协议由作为初始评估一部分进行的功能分析提供信息（Bearss 等人，2018）。 功能分析的结果将为作为 RUBI 协议一部分提供的培训的开发提供信息。 标准 RUBI 协议的概要如下所示。

1. 第一周：行为原则简介
2. 第 2 周：预防策略
3. 第 3 周：每日日程安排
4. 第 4 周：家访和评估
5. 第 5 周：强化 I
6. 第 6 周：强化 II
7. 第 7 周：有计划的忽视
8. 第 8 周：评估
9. 第 9 周：合规培训
10. 第 10 周：功能性沟通训练
11. 第 11 周：教学技巧 I
12. 第 12 周：评估
13. 第 13 周：教学技巧 II
14. 第 14 周：概括和维护
15. 第 15 周：可选课程
16. 第 16 周：评估
17. 第 18 周：电话增强器

护理人员培训和概括

研究人员将结合培训策略（例如行为技能培训、视频建模）和护理人员偏好，培训参与者的护理人员准确实施治疗技术。 研究人员将把所有患者的治疗效果推广到新的人和环境中，并保持挑战性行为减少 80% 和适当行为（例如 FCR）保持在高水平（85% 或更高）。

有害的挑战行为。 在实施以下技术时，研究人员将对至少一名护理人员进行 90% 或更高准确率的培训。 为了最大限度地提高安全性，研究人员将通过治疗师扮演患者的角色扮演来评估护理人员的行为，然后研究人员让护理人员直接向患者实施技能。 护理人员培训将包括下面列出和描述的步骤，研究人员预计患者入院后每周都会进入严重行为计划的新步骤：

1. 我们将与护理人员合作，识别家庭或社区内的关键安全问题，并教授将风险降至最低的策略（例如，在具有挑战性的行为期间清理房间，使用带扣防护装置来减少运输过程中离开座位的行为）。

2. 我们将对护理人员进行以下行为管理技术方面的培训，直到护理人员对以下各项的回答准确率达到 90% 或更高：

   对行为分析师扮演的攻击角色的反应，对行为分析师扮演的自残行为角色的反应，管理具有迫在眉睫威胁的挑战性行为的程序，行为分析师扮演患者角色

3. 我们将教护理人员识别挑战性行为的常见功能。 护理人员对理解问题的回答准确率可达 90%。
4. 我们将教护理人员如何在家收集与患者的挑战性和适应性行为相关的数据。 当行为分析师扮演具有挑战性行为的患者时，护理人员将显示 90% 或更高的数据准确性。
5. 我们将向护理人员传授有关灭绝的知识，并培训护理人员执行与患者初始治疗安排相关的灭绝程序。 当行为分析师角色扮演具有挑战性行为的患者时，护理人员将表现出 90% 或更高的准确度。
6. 我们将向护理人员传授基于强化的干预措施，并培训护理人员对替代或其他行为进行差异化强化，以及与患者初始治疗安排相关的非偶然强化。 当行为分析师角色扮演具有挑战性行为的患者时，护理人员将表现出 90% 或更高的准确度。
7. 我们将培训护理人员实施三步指导合规程序。 当行为分析师角色扮演具有挑战性行为的患者时，护理人员将表现出 90% 或更高的准确度。
8. 我们将教导护理人员与参与者进行定期偏好评估的重要性以及如何实际实施。 当行为分析师角色在偏好评估期间扮演患者时，护理人员将显示 90% 或更高的准确度。
9. 我们将培训护理人员实施患者临终治疗方案的强化部分。 (a) 当行为分析师扮演具有挑战性行为的患者时，以及 (b) 在与患者进行两次治疗期间，护理人员将显示 90% 或更高的准确度。
10. 我们将培训护理人员实施患者临终治疗方案中的灭绝部分。 (a) 当行为分析师扮演具有挑战性行为的患者时，以及 (b) 在与患者进行两次治疗期间，护理人员将显示 90% 或更高的准确度。
11. 我们将培训护理人员实施患者临终治疗方案的强化和消除部分，同时管理挑战性行为。 (a) 当行为分析师扮演具有挑战性行为的患者时，以及 (b) 在与患者进行两次治疗期间，护理人员将显示 90% 或更高的准确度。
12. 我们将指导护理人员按照终点时间表进行患者的整个治疗，而培训师的参与最少。 护理人员在与患者进行的两次治疗中将显示出 90% 或更高的准确率，而无需治疗师反馈。

较温和的挑战性行为。 具有轻度挑战性行为的患者的护理人员将在实施 RUBI 协议（如上所述）的整个过程中接受各种主题的培训。

数据点

对于在我们的重症门诊接受治疗的具有有害挑战行为的参与者，经过培训的观察员将使用装有我们实验室开发的 BDataPro® 软件的笔记本电脑，对参与者挑战行为和治疗师行为的频率进行评分。 调查人员将挑战性行为定义为推、捏、抓、踢或咬他人；用身体部位或物体击打他人；撞击、投掷、翻倒或撕裂物体；攀爬非为此目的而制造的物体；击打、抓伤、摩擦、戳或咬自己。 研究人员将会话中的响应数量除以会话持续时间（以分钟为单位），将挑战行为频率转换为比率。 研究人员将通过对治疗师是否正确实施目标反应的计划前因、提示和后果进行评分来评估程序的完整性。 调查人员将正确回答的数量除以正确回答机会的数量后，将正确的前因、提示和后果转换为百分比。

依赖性和程序完整性措施的观察、可靠性和有效性。 第二名观察员将对至少 1/3 的会话进行独立评分，以评估数据准确性（可靠性）。 观察员将对至少 1/3 的会议的程序完整性进行评分。 研究人员将连续两次对程序完整性低于 90% 的治疗师进行重新培训。

对于接受RUBI项目的轻度挑战行为患者，研究人员将在每周的培训期间通过护理人员报告收集挑战行为的间接测量结果。 此外，研究人员将使用破坏性行为严重程度量表、临床总体印象严重程度分量表和异常行为检查表-易怒分量表来收集有关挑战性行为的数据。 这些评估将在每周进行一次，在上述 RUBI 项目大纲中标记为“评估”