Modelo Manualizado de Evaluación y Tratamiento de Comportamiento Desafiante

Los investigadores estratificarán a los participantes según la gravedad de su comportamiento desafiante (formas dañinas o más leves de comportamiento desafiante).

Criterios para comportamiento desafiante dañino Los participantes serán clasificados como exhibiendo un comportamiento desafiante dañino si cumplen con todos los siguientes criterios y exhibiendo un comportamiento desafiante más leve si no cumplen con todos estos criterios.

1. El niño muestra uno o más de los siguientes comportamientos desafiantes (definidos operativamente en la Escala de gravedad del comportamiento destructivo, ver adjunto) diariamente: (a) agresión, (b) fuga, (c) comportamiento de riesgo de lesiones, (d) pica, (e ) destrucción de propiedad, y/o (f) SIB.
2. Los comportamientos desafiantes del niño se encuentran en un nivel de gravedad que representa un riesgo claro y grave para uno mismo, los demás o el medio ambiente (Nivel de gravedad 2 o superior en la Escala de gravedad del comportamiento destructivo, ver adjunto).
3. El comportamiento desafiante del niño causa un estrés claro y significativo en los miembros de la familia del niño (p. ej., los hermanos se ven privados de la atención de los padres; los miembros de la familia tienen restricciones para mantener un empleo, salir de paseo con la familia, asistir a la iglesia, comer en un restaurante o tomar vacaciones debido a al comportamiento desafiante del niño).
4. El niño ha tenido al menos 3 meses de terapia conductual ambulatoria con una mejora insuficiente en el comportamiento desafiante o el comportamiento desafiante del niño representa un peligro inminente para uno mismo o para los demás, de modo que los servicios menos intensivos estarían contraindicados.
5. El niño ha tenido al menos 3 meses de intervención psicofarmacológica ambulatoria por parte de un psiquiatra o pediatra del desarrollo con una mejoría insuficiente en el comportamiento desafiante, o el psiquiatra o el pediatra del desarrollo ha recomendado agregar una intervención conductual intensiva.

El protocolo manual tiene tres componentes generales que se usarán con los participantes en ambos grupos, incluidos: (a) evaluación, (b) tratamiento y (c) capacitación y generalización del cuidador.

Evaluación

Análisis funcional basado en ensayos (FA) Los investigadores comenzarán realizando un FA basado en ensayos con cada participante. Durante el FA basado en pruebas, se utilizará un diseño de elementos múltiples para evaluar las condiciones que mantienen el comportamiento desafiante. Durante la primera serie de condiciones, los investigadores medirán la latencia para participar en un comportamiento desafiante desde el comienzo de cada prueba para determinar una duración adecuada para las pruebas posteriores. Las condiciones se evaluarán en el siguiente orden: monitorear ignorar/solo, atención, jugar con juguetes, escapar y tangible. Se evaluarán otras condiciones (p. ej., evitación social) según corresponda para cada participante si se observa poca o ninguna conducta desafiante en las condiciones anteriores. Los investigadores usarán camisetas de colores para señalar cada condición. Después de la primera serie de pruebas (es decir, una prueba por condición), la duración de cada prueba subsiguiente se determinará multiplicando la latencia de cada condición por 1,5. La duración mínima de la prueba será de 30 s y la duración máxima de la prueba será de 5 min. Cada condición organizará condiciones antecedentes y consecuentes específicos para el comportamiento desafiante. Específicamente, se organizarán eventos evocativos (p. ej., atención restringida en la condición de atención) y dependiendo de la primera instancia de conducta desafiante, se entregará refuerzo durante 20 s (p. ej., se brindará atención en la condición de atención). Las tasas de comportamiento desafiante se analizarán en todas las condiciones para determinar la(s) variable(s) que mantuvieron el comportamiento desafiante.

AF multielemento Si no se pueden sacar conclusiones definitivas sobre las condiciones que mantienen el comportamiento desafiante del AF basado en ensayos, los investigadores llevarán a cabo un AF multielemento más extenso y tradicional. El FA multielemento comenzará con una evaluación de ignorar monitoreada de 15 minutos para descartar el mantenimiento automático del comportamiento desafiante (mantenido por condiciones distintas a las que los investigadores tienen control). Durante esta sesión, los investigadores no proporcionarán ninguna consecuencia por el comportamiento desafiante. Después de la sesión de ignorar supervisada inicial, los investigadores evaluarán las condiciones sociales que mantienen el comportamiento desafiante en un diseño de elementos múltiples. Todas las sesiones de prueba social tendrán una duración de 5 min. Las condiciones se evaluarán en el siguiente orden: monitorear ignorar/solo, atención, jugar con juguetes, escapar y tangible. Se evaluarán otras condiciones según corresponda para cada participante (p. ej., evitación social). Los investigadores usarán camisetas de colores para señalar cada condición. Las condiciones de ignorar monitoreadas se llevarán a cabo como la evaluación inicial. Durante las condiciones de la prueba social (atención, tangible y escape), los investigadores organizarán sistemáticamente las condiciones evocativas y generarán consecuencias dependiendo del comportamiento desafiante. Por ejemplo, durante la condición de escape, los investigadores comenzarán la sesión dando instrucciones para completar las tareas. Los investigadores entregarán breves elogios por la finalización de la tarea. Dependiendo del comportamiento desafiante, los investigadores proporcionarán un descanso de las tareas durante 20 s para determinar si escapar de las tareas no preferidas mantiene el comportamiento desafiante. Después de 20 s, los investigadores comenzarán a dar instrucciones nuevamente hasta el próximo caso de comportamiento desafiante. Esta secuencia de eventos continuará hasta que hayan transcurrido 5 min. La condición de juego con juguetes servirá como condición de control, en la que los participantes tendrán acceso a elementos tangibles y atención de gran preferencia, y no se entregarán instrucciones de tareas. Los investigadores realizarán un mínimo de cinco sesiones por condiciones (por ejemplo, cinco sesiones de atención). Las tasas de comportamiento desafiante se analizarán en todas las condiciones para determinar las variables que mantienen el comportamiento desafiante.

Tratamiento

Las decisiones de tratamiento serán impulsadas por las preferencias y elecciones informadas del cuidador. Es decir, los investigadores utilizarán los resultados de nuestras evaluaciones para informar a los cuidadores sobre todas las opciones de tratamiento y opciones disponibles para ellos. Por ejemplo, si dos o más tratamientos conductuales (p. ej., entrenamiento en comunicación funcional o refuerzo no contingente) son opciones razonables para el paciente, el analista conductual supervisor explicará los posibles beneficios y riesgos asociados con cada opción y le pedirá al cuidador que elija entre ellos.

Comportamiento desafiante dañino

Una vez que se identifiquen las variables que mantienen el comportamiento desafiante, los investigadores informarán a los cuidadores sobre las opciones de tratamiento y desarrollarán un tratamiento basado en la función para cada participante. Si se encuentra que el comportamiento desafiante se mantiene socialmente, los investigadores generalmente recomendarán entrenamiento de comunicación funcional (FCT) para enseñar una respuesta de comunicación funcional (FCR) (por ejemplo, tocar una tarjeta con una imagen del participante que consume el reforzador), pero los investigadores también ofrecerá NCR como una posible opción de tratamiento para los cuidadores. Durante FCT, el refuerzo se suspenderá para el comportamiento desafiante y solo se reforzará la respuesta de comunicación alternativa. Para los participantes con un comportamiento desafiante que se determina que se mantendrá mediante un refuerzo social positivo (atención y/o tangible), los investigadores también recomendarán típicamente el uso de un FCT de programa múltiple (FCT múltiple) para señalar cuándo el refuerzo está disponible y reducir el programa de refuerzo para que el tratamiento sea más práctico de implementar para los cuidadores. Para los participantes con comportamiento desafiante que se determina que se mantendrá mediante el refuerzo social negativo (escape), los investigadores recomendarán el uso de un FCT de programa encadenado (FCT encadenado). Si los padres eligen NCR sobre FCT para el comportamiento desafiante mantenido socialmente, los investigadores entregarán los reforzadores funcionales y competitivos en horarios basados ​​en el tiempo y usarán horarios múltiples y encadenados para indicar cuándo está disponible el refuerzo no contingente (similar a FCT múltiple y encadenado) . Si se encuentra que el comportamiento desafiante se mantiene automáticamente, los investigadores recomendarán usar NCR con elementos competitivos y bloqueo de respuesta para el tratamiento. Los investigadores también utilizarán programas múltiples y encadenados para reducir los programas de refuerzo y aumentar la practicidad de este tratamiento.

Formación en Comunicación Funcional

Pre-entrenamiento. Los investigadores entrenarán a los participantes para usar el FCR durante el mult-FCT y el encadenado-FCT usando indicaciones y desvanecimiento rápido.

Multi-FCT. Los investigadores elegirán dos señales de colores y asignarán aleatoriamente dos tarjetas de diferentes colores como SD (que indica la disponibilidad de refuerzo) y S-delta (que indica la falta de disponibilidad de refuerzo). La sesión comenzará con un componente SD seguido de un componente S-delta seguido de una rotación casi aleatoria de los componentes SD y S-delta. Los componentes SD y S-delta serán 60 s y 2 s, respectivamente. Si el participante usa el FCR sin mostrar un comportamiento desafiante durante al menos 3 s durante el componente SD, el terapeuta brindará un refuerzo funcional para el resto del componente SD. Si el participante emite un comportamiento desafiante dentro de los 3 s de emitir el FCR, el terapeuta retendrá el refuerzo hasta que el participante emita FCR sin emitir también el comportamiento desafiante. El terapeuta no entregará ninguna consecuencia diferencial (extinción) para el FCR con el S-delta presente y para el comportamiento desafiante durante los componentes SD y S-delta (extinción). La duración del componente S-delta se incrementará sistemáticamente a medida que el comportamiento desafiante se mantenga bajo y los FCR independientes permanezcan altos para que el tratamiento sea más práctico para los cuidadores.

Encadenado-FCT. Los procedimientos para encadenado-FCT serán como mult-FCT, excepto que los participantes deberán completar el trabajo (por ejemplo, académico, habilidades de la vida diaria) durante el componente S-delta. El componente SD será de 20 s y el componente S-delta será el tiempo que tarden los participantes en completar una tarea. Inicialmente, se requerirá que el participante complete solo una tarea (p. ej., doblar una toalla) durante el componente S-delta. Con el tiempo, la cantidad de tareas requeridas durante el componente S-delta aumentará sistemáticamente a medida que el comportamiento desafiante siga siendo bajo, la finalización de tareas siga siendo alta y los FCR independientes sigan siendo altos.

Elementos en competencia y bloqueo de respuestas. Llevaremos a cabo una evaluación de estímulo competitivo (CSA) para identificar los elementos que producen al menos una reducción del 80 % en el comportamiento desafiante cuando el participante interactúa con ellos. Los investigadores evaluarán las condiciones en las que los participantes tienen libre acceso a los elementos, cuándo se solicita el compromiso con los elementos y cuándo se bloquea físicamente el comportamiento desafiante. El tratamiento incluirá uno o más de los siguientes componentes: refuerzo no contingente informado por la CSA, refuerzo del comportamiento adaptativo y bloqueo del comportamiento desafiante. La duración final del componente S-delta se basará en los aportes de los cuidadores y el personal escolar del participante.

Comportamiento desafiante leve

Una vez que se identifiquen las variables que mantienen el comportamiento desafiante, los investigadores informarán a los cuidadores sobre las opciones de tratamiento y desarrollarán un tratamiento basado en la función para cada participante. Los cuidadores de pacientes con conducta desafiante leve recibirán capacitación utilizando el protocolo de Unidades de Investigación en Intervención Conductual (RUBI) informado por el análisis funcional realizado como parte de la evaluación inicial (Bearss et al., 2018). Los resultados del análisis funcional informarán el desarrollo de la formación impartida como parte del protocolo RUBI. A continuación se muestra un esquema del protocolo RUBI estándar.

1. Semana 1: Introducción a los principios de comportamiento
2. Semana 2: Estrategias de prevención
3. Semana 3: Horarios diarios
4. Semana 4: Visita domiciliaria y evaluación
5. Semana 5: Refuerzo I
6. Semana 6: Refuerzo II
7. Semana 7: Ignorando planeado
8. Semana 8: Evaluación
9. Semana 9: Capacitación en cumplimiento
10. Semana 10: Entrenamiento en comunicación funcional
11. Semana 11: Habilidades didácticas I
12. Semana 12: Evaluación
13. Semana 13: Habilidades didácticas II
14. Semana 14: Generalización y mantenimiento
15. Semana 15: Lecciones opcionales
16. Semana 16: Evaluación
17. Semana 18: refuerzo telefónico

Formación y generalización del cuidador

Usando una combinación de estrategias de capacitación (p. ej., capacitación en habilidades conductuales, modelado en video) y la preferencia de los cuidadores, los investigadores capacitarán a los cuidadores de los participantes para implementar técnicas de tratamiento con precisión. Los investigadores generalizarán los efectos del tratamiento para todos los pacientes a personas y entornos nuevos y mantendrán una reducción del 80 % en el comportamiento desafiante y altos niveles (85 % o más) de comportamiento apropiado (p. ej., FCR).

Comportamiento desafiante dañino. Los investigadores entrenarán al menos a uno de los cuidadores con una precisión del 90 % o más cuando implementen las técnicas a continuación. Para maximizar la seguridad, los investigadores evaluarán el comportamiento del cuidador con los terapeutas actuando como el paciente antes de que los investigadores hagan que el cuidador implemente las habilidades con el paciente directamente. La capacitación del cuidador incluirá los pasos enumerados y descritos a continuación, y los investigadores anticipan avanzar a un nuevo paso cada semana de la admisión del paciente en el Programa de comportamiento severo:

1. Colaboraremos con el cuidador para identificar problemas críticos de seguridad dentro del hogar o la comunidad y enseñaremos estrategias para minimizar el riesgo (p. ej., despejar las habitaciones durante el comportamiento desafiante, usar protectores de hebillas para reducir el comportamiento de levantarse del asiento durante el transporte).

2. Capacitaremos al cuidador en las siguientes técnicas de manejo del comportamiento hasta que el cuidador responda con un 90 % o más de precisión para cada uno de los siguientes:

   Respuestas al rol de agresión desempeñado por el analista de comportamiento Respuestas al rol de comportamiento auto agresivo desempeñado por el analista de comportamiento Procedimientos para manejar el comportamiento desafiante que representa una amenaza inminente con un analista de comportamiento jugando el rol del paciente

3. Enseñaremos al cuidador a identificar las funciones comunes del comportamiento desafiante. El cuidador responderá con un 90 % de precisión a las preguntas de comprensión.
4. Le enseñaremos al cuidador cómo recopilar datos en el hogar relevantes para el comportamiento desafiante y adaptativo del paciente. El cuidador mostrará una precisión de los datos del 90 % o más cuando el rol del analista de comportamiento se desempeñe como el paciente con un comportamiento desafiante.
5. Le enseñaremos al cuidador acerca de la extinción y lo entrenaremos para implementar procedimientos de extinción relevantes para el arreglo de tratamiento inicial del paciente. El cuidador mostrará una precisión del 90 % o más cuando el rol del analista de comportamiento se desempeñe como el paciente con un comportamiento desafiante.
6. Enseñaremos al cuidador acerca de las intervenciones basadas en el refuerzo y lo entrenaremos para brindar refuerzo diferencial de comportamiento alternativo u otro y refuerzo no contingente relevante para el arreglo de tratamiento inicial del paciente. El cuidador mostrará una precisión del 90 % o más cuando el rol del analista de comportamiento se desempeñe como el paciente con un comportamiento desafiante.
7. Capacitaremos al cuidador para implementar procedimientos de cumplimiento guiados de tres pasos. El cuidador mostrará una precisión del 90 % o más cuando el rol del analista de comportamiento se desempeñe como el paciente con un comportamiento desafiante.
8. Enseñaremos al cuidador sobre la importancia de realizar evaluaciones periódicas de preferencias con el participante y cómo implementar una en la práctica. El cuidador mostrará una precisión del 90 % o más cuando el analista de comportamiento se desempeñe como paciente durante una evaluación de preferencias.
9. Capacitaremos al cuidador para implementar el componente de refuerzo del paquete de tratamiento terminal del paciente. El cuidador mostrará una precisión del 90 % o más (a) cuando el analista de la conducta desempeñe el papel de paciente con conducta desafiante y (b) durante dos sesiones con el paciente.
10. Capacitaremos al cuidador para implementar el componente de extinción del paquete de tratamiento terminal del paciente. El cuidador mostrará una precisión del 90 % o más (a) cuando el analista de la conducta desempeñe el papel de paciente con conducta desafiante y (b) durante dos sesiones con el paciente.
11. Capacitaremos al cuidador para que implemente los componentes de refuerzo y extinción del paquete de tratamiento terminal del paciente y, al mismo tiempo, maneje el comportamiento desafiante. El cuidador mostrará una precisión del 90 % o más (a) cuando el analista de la conducta desempeñe el papel de paciente con conducta desafiante y (b) durante dos sesiones con el paciente.
12. Entrenaremos al cuidador para que lleve a cabo la totalidad del tratamiento del paciente en el horario terminal con una participación mínima del entrenador. El cuidador mostrará una precisión del 90 % o más durante dos sesiones con el paciente sin necesidad de comentarios del terapeuta.

Comportamiento desafiante más leve. Los cuidadores de pacientes con comportamiento desafiante leve recibirán capacitación sobre una variedad de temas a lo largo de la implementación del protocolo RUBI (descrito anteriormente).

Puntos de datos

Para los participantes con conducta desafiante dañina que reciben tratamiento en nuestra clínica ambulatoria intensiva, observadores capacitados utilizarán computadoras portátiles con el software BDataPro® desarrollado en nuestro laboratorio para calificar la frecuencia de la conducta desafiante del participante y la conducta del terapeuta. Los investigadores definirán el comportamiento desafiante como empujar, pellizcar, arañar, patear o morder a otros; golpear a otros con partes del cuerpo u objetos; golpear, arrojar, volcar o rasgar objetos; subirse a objetos no hechos para ese fin; golpearse, rascarse, frotarse, pincharse o morderse a sí mismo. Los investigadores convertirán la frecuencia del comportamiento desafiante en una tasa dividiendo el número de respuestas en una sesión por la duración de la sesión en minutos. Los investigadores evaluarán la integridad del procedimiento evaluando si los terapeutas implementaron correctamente los antecedentes, las indicaciones y las consecuencias planificadas para las respuestas objetivo. Los investigadores convertirán los antecedentes, las indicaciones y las consecuencias correctas en un porcentaje después de dividir el número de respuestas correctas por el número de oportunidades de respuesta correcta.

Observación, confiabilidad y validez de medidas dependientes y de integridad procesal. Un segundo observador calificará al menos 1/3 de las sesiones de forma independiente para evaluar la precisión de los datos (confiabilidad). Los observadores calificarán la integridad de los procedimientos durante al menos 1/3 de las sesiones. Los investigadores volverán a capacitar a los terapeutas con menos del 90 % de integridad en los procedimientos durante dos sesiones consecutivas.

Para los pacientes con comportamiento desafiante leve que están recibiendo el programa RUBI, los investigadores recopilarán medidas indirectas de comportamiento desafiante a través del informe del cuidador durante cada semana de entrenamiento. Además, los investigadores utilizarán la Escala de gravedad del comportamiento destructivo, la Subescala de gravedad de impresiones clínicas globales y la Subescala de irritabilidad de la Lista de verificación de comportamiento aberrante para recopilar datos sobre el comportamiento desafiante. Estas evaluaciones se administrarán en cada semana etiquetada como "Evaluación" en el esquema anterior para el programa RUBI