Manualiseret vurderings- og behandlingsmodel for udfordrende adfærd

Efterforskerne vil stratificere deltagerne efter sværhedsgraden af ​​deres udfordrende adfærd (skadelige eller mildere former for udfordrende adfærd).

Kriterier for skadelig udfordrende adfærd Deltagere vil blive klassificeret som udvisende skadelig udfordrende adfærd, hvis de opfylder alle følgende kriterier, og som udviser mildere udfordrende adfærd, hvis de ikke opfylder alle disse kriterier.

1. Barnet udviser en eller flere af følgende udfordrende adfærd (operationelt defineret på skalaen for destruktiv adfærdssværhedsgrad, se vedhæftet) dagligt: ​​(a) aggression, (b) flugt, (c) risikoadfærd, (d) pica, (e) ) ødelæggelse af ejendom og/eller (f) SIB.
2. Barnets udfordrende adfærd er på et sværhedsniveau, der udgør en klar og alvorlig risiko for en selv, andre eller miljøet (Sværhedsgrad 2 eller højere på Destruktiv adfærdsgradskalaen, se vedhæftet).
3. Barnets udfordrende adfærd forårsager tydelig og betydelig stress på barnets familiemedlemmer (f.eks. er søskende frataget forældrenes opmærksomhed; familiemedlemmer er begrænset i at bevare beskæftigelse, tage på familieudflugter, gå i kirke, spise på restaurant eller holde ferie pga. til barnets udfordrende adfærd).
4. Barnet har haft mindst 3 måneders ambulant adfærdsterapi med utilstrækkelig forbedring af den udfordrende adfærd, eller barnets udfordrende adfærd udgør en overhængende fare for en selv eller andre, således at mindre intensive ydelser ville være kontraindiceret.
5. Barnet har haft mindst 3 måneders ambulant psykofarmakologisk intervention af en psykiater eller udviklingsbørnlæge med utilstrækkelig forbedring af den udfordrende adfærd, eller psykiateren eller udviklingsbørnlægen har anbefalet at tilføje intensiv adfærdsintervention.

Den manuelle protokol har tre generelle komponenter, som vil blive brugt med deltagere i begge grupper, herunder: (a) vurdering, (b) behandling og (c) uddannelse og generalisering af omsorgspersoner.

Vurdering

Forsøgsbaseret funktionsanalyse (FA) Efterforskerne vil begynde med at udføre en forsøgsbaseret FA med hver deltager. Under den forsøgsbaserede FA vil et multielement design blive brugt til at evaluere forhold, der opretholder udfordrende adfærd. I løbet af den første række af tilstande vil forskerne måle latensen til at engagere sig i udfordrende adfærd fra starten af ​​hvert forsøg for at bestemme en passende varighed efter forsøgene. Betingelserne vil blive evalueret i følgende rækkefølge: overvåget ignorering/alene, opmærksomhed, legetøjsleg, flugt og håndgribelig. Andre forhold (f.eks. social undgåelse) vil blive evalueret som passende for hver deltager, hvis der observeres ringe eller ingen udfordrende adfærd under ovenstående forhold. Forskere vil bære farvede skjorter for at signalere hver tilstand. Efter den første serie af forsøg (dvs. en prøveperiode pr. tilstand), vil varigheden af ​​hver efterfølgende prøvetid blive bestemt ved at gange latensen for hver tilstand med 1,5. Den minimale forsøgsvarighed vil være 30 s, og den maksimale forsøgsvarighed vil være 5 min. Hver betingelse vil arrangere specifikke forudgående og efterfølgende betingelser for udfordrende adfærd. Specifikt vil stemningsskabende begivenheder blive arrangeret (f.eks. begrænsning af opmærksomheden i opmærksomhedstilstanden) og betinget af det første tilfælde af udfordrende adfærd, vil forstærkning blive leveret i 20 s (f.eks. vil opmærksomheden blive leveret i opmærksomhedstilstanden). Hyppigheder af udfordrende adfærd vil blive analyseret på tværs af forhold for at bestemme den eller de variabler, der fastholdt udfordrende adfærd.

Multielement FA Hvis der ikke kan drages endelige konklusioner om de forhold, der opretholder udfordrende adfærd fra den forsøgsbaserede FA, vil efterforskerne udføre en mere udvidet og traditionel multielement FA. Multielement FA vil begynde med en 15 min overvåget ignoreringsscreener for at udelukke eller udelukke automatisk vedligeholdelse af udfordrende adfærd (vedligeholdt af andre forhold end dem, som forskerne har kontrol over). Under denne session vil forskerne ikke give nogen konsekvenser for udfordrende adfærd. Efter den indledende overvågede ignoreringssession vil forskere evaluere sociale forhold, der opretholder udfordrende adfærd i et multielement-design. Alle sociale testsessioner varer 5 min. Betingelserne vil blive evalueret i følgende rækkefølge: overvåget ignorering/alene, opmærksomhed, legetøjsleg, flugt og håndgribelig. Andre forhold vil blive evalueret efter behov for hver deltager (f.eks. social undgåelse). Forskere vil bære farvede skjorter for at signalere hver tilstand. Overvågede ignoreringsforhold vil blive udført som den indledende screening. Under de sociale testbetingelser (opmærksomhed, håndgribelig og flugt) vil forskere systematisk arrangere stemningsfulde forhold og levere konsekvenser afhængige af udfordrende adfærd. For eksempel vil forskere under flugttilstanden begynde sessionen med at levere instruktioner til at udføre opgaver. Forskere vil give en kort ros for at udføre opgaven. Betinget af udfordrende adfærd vil forskere give en pause fra opgaver i 20 sekunder for at afgøre, om flugt fra ikke-foretrukne opgaver opretholder udfordrende adfærd. Efter 20 s vil forskere begynde at levere instruktioner igen indtil næste tilfælde af udfordrende adfærd. Denne sekvens af begivenheder vil fortsætte, indtil der er gået 5 min. Legetøjslegetilstanden vil fungere som kontrolbetingelsen, hvor deltagerne vil have adgang til meget foretrukne håndgribelige genstande og opmærksomhed, og ingen opgaveinstruktioner vil blive leveret. Efterforskerne vil gennemføre mindst fem sessioner pr. tilstand (f.eks. fem opmærksomhedssessioner). Hyppigheder af udfordrende adfærd vil blive analyseret på tværs af forhold for at bestemme de variabler, der opretholder udfordrende adfærd.

Behandling

Behandlingsbeslutninger vil blive drevet af informerede plejepersonales præferencer og valg. Det vil sige, at efterforskerne vil bruge resultaterne af vores vurderinger til at informere pårørende om alle de behandlingsmuligheder og valg, de har til rådighed. For eksempel, hvis to eller flere adfærdsmæssige behandlinger (f.eks. funktionel kommunikationstræning eller ikke-kontingent forstærkning) er rimelige muligheder for patienten, vil den tilsynsførende adfærdsanalytiker forklare de potentielle fordele og risici forbundet med hver mulighed og bede pårørende om at vælge mellem dem.

Skadelig udfordrende adfærd

Når den eller de variable, der opretholder udfordrende adfærd, er identificeret, vil efterforskerne informere pårørende om behandlingsmulighederne og udvikle en funktionsbaseret behandling for hver deltager. Hvis udfordrende adfærd viser sig at være socialt vedligeholdt, vil efterforskerne typisk anbefale funktionel kommunikationstræning (FCT) for at lære en funktionel kommunikationsrespons (FCR) (f.eks. røre ved et kort med et billede af deltageren, der indtager forstærkeren), men efterforskerne vil også tilbyde NCR som en potentiel behandlingsmulighed til plejepersonalet. Under FCT vil forstærkning blive afbrudt for udfordrende adfærd, og kun den alternative kommunikationsreaktion vil blive forstærket. For deltagere med udfordrende adfærd, som er fast besluttet på at blive vedligeholdt af social-positiv forstærkning (opmærksomhed og/eller håndgribelig), vil efterforskerne også typisk anbefale at bruge en multipel skema-FCT (mult-FCT) til at signalere, hvornår forstærkning er tilgængelig og for at udtynde tidsplanen for forstærkning for at gøre behandlingen mere praktisk for pårørende at implementere. For deltagere med udfordrende adfærd, der er fast besluttet på at blive vedligeholdt af social-negativ forstærkning (escape), vil efterforskerne anbefale at bruge en kædet skema FCT (kædet-FCT). Hvis forældrene vælger NCR frem for FCT for socialt vedligeholdt udfordrende adfærd, vil efterforskerne levere de funktionelle og konkurrerende forstærkere på tidsbaserede skemaer og bruge flere og kædede skemaer til at signalere, hvornår ikke-kontingent forstærkning er tilgængelig (svarende til multiple- og chained-FCT) . Hvis udfordrende adfærd viser sig at blive vedligeholdt automatisk, vil efterforskerne anbefale at bruge NCR med konkurrerende emner og responsblokering til behandling. Efterforskerne vil også bruge flere og sammenkædede skemaer til at udtynde forstærkningsplanerne og øge det praktiske ved denne behandling.

Træning i funktionel kommunikation

Fortræning. Efterforskerne vil træne deltagerne til at bruge FCR under multi-FCT og kædet-FCT ved hjælp af prompt og prompt fading.

Multi-FCT. Efterforskerne vil vælge to farvede signaler og tilfældigt tildele to forskellige farvede kort som SD (som signalerer tilgængeligheden af ​​forstærkning) og S-delta (som signalerer utilgængeligheden af ​​forstærkning). Sessionen starter med en SD-komponent efterfulgt af en S-delta-komponent efterfulgt af en kvasi-tilfældig rotation af SD- og S-delta-komponenterne. SD og S-delta komponenter vil være henholdsvis 60 s og 2 s. Hvis deltageren bruger FCR uden at udvise udfordrende adfærd i mindst 3 s under SD-komponenten, vil terapeuten levere funktionel forstærkning for resten af ​​SD-komponenten. Hvis deltageren udsender en udfordrende adfærd inden for 3 s efter udsendelse af FCR, vil terapeuten tilbageholde forstærkning, indtil deltageren udsender FCR uden også at udsende udfordrende adfærd. Terapeuten vil ikke levere nogen differentiel konsekvens (ekstinktion) for FCR med S-delta til stede og for udfordrende adfærd under SD- og S-delta-komponenterne (ekstinktion). Varigheden af ​​S-delta-komponenten vil blive systematisk øget, da udfordrende adfærd forbliver lav, og uafhængige FCR'er forbliver høje for at gøre behandlingen mere praktisk for pårørende.

Kædet-FCT. Procedurerne for kædet-FCT vil være som multi-FCT, bortset fra at deltagerne skal fuldføre arbejde (f.eks. akademikere, daglige færdigheder) under S-delta-komponenten. SD-komponenten vil være 20 s, og S-delta-komponenten vil være så lang, som det tager deltagerne at udføre en opgave. I første omgang skal deltageren kun udføre én opgave (f.eks. folde et håndklæde) under S-delta-komponenten. Over tid vil antallet af krævede opgaver under S-delta-komponenten øges systematisk, da udfordrende adfærd forbliver lav, opgaveafslutningen forbliver høj, og uafhængige FCR'er forbliver høje.

Konkurrerende varer og svarblokering. Vi vil udføre en konkurrerende stimulusvurdering (CSA) for at identificere elementer, der giver mindst 80 % reduktion i udfordrende adfærd, når deltageren er engageret i dem. Efterforskerne vil evaluere de forhold, hvor deltagerne har fri adgang til emnet/elementerne, når engagement med emnet/elementerne bliver anmodet om, og når udfordrende adfærd er fysisk blokeret. Behandling vil omfatte en eller flere af følgende komponenter: ikke-kontingent forstærkning informeret af CSA, forstærkning af adaptiv adfærd og blokering af udfordrende adfærd. Slutvarigheden af ​​S-delta-komponenten vil være baseret på input fra omsorgspersoner og deltagerens skolepersonale.

Mild udfordrende adfærd

Når den eller de variable, der opretholder udfordrende adfærd, er identificeret, vil efterforskerne informere pårørende om behandlingsmulighederne og udvikle en funktionsbaseret behandling for hver deltager. Omsorgspersoner til patienter med mild udfordrende adfærd vil modtage træning ved hjælp af RUBI-protokollen (Research Units in Behavioural Intervention) baseret på den funktionelle analyse udført som en del af den indledende vurdering (Bearss et al., 2018). Resultaterne af den funktionelle analyse vil informere udviklingen af ​​den træning, der leveres som en del af RUBI-protokollen. En oversigt over standard RUBI-protokollen vises nedenfor.

1. Uge 1: Introduktion til adfærdsprincipper
2. Uge 2: Forebyggelsesstrategier
3. Uge 3: Dagsplaner
4. Uge 4: Hjemmebesøg og vurdering
5. Weel 5: Forstærkning I
6. Uge 6: Forstærkning II
7. Uge 7: Planlagt ignorering
8. Uge 8: Vurdering
9. Uge 9: Overholdelsestræning
10. Uge 10: Funktionel kommunikationstræning
11. Uge 11: Undervisningsfærdigheder I
12. Uge 12: Vurdering
13. Uge 13: Undervisningsfærdigheder II
14. Uge 14: Generalisering & vedligeholdelse
15. Uge 15: Valgfri lektioner
16. Uge 16: Vurdering
17. Uge 18: Telefonbooster

Plejeruddannelse og generalisering

Ved at bruge en kombination af træningsstrategier (f.eks. træning af adfærdsmæssige færdigheder, videomodellering) og plejepersonales præference vil efterforskerne træne deltagernes plejere til at implementere behandlingsteknikker med nøjagtighed. Efterforskerne vil generalisere behandlingseffekter for alle patienter til nye mennesker og omgivelser og opretholde en 80 % reduktion i udfordrende adfærd og høje niveauer (85 % eller højere) af passende adfærd (f.eks. FCR'er).

Skadelig udfordrende adfærd. Efterforskerne vil træne mindst én af plejepersonalet til 90 % eller mere nøjagtighed, når de implementerer nedenstående teknikker. For at maksimere sikkerheden vil efterforskerne vurdere omsorgspersonens adfærd med terapeuter, der spiller rolle som patienten, før efterforskerne får omsorgspersonen til at implementere færdighederne med patienten direkte. Træning af omsorgspersoner vil omfatte de trin, der er angivet og beskrevet nedenfor, og efterforskerne forventer at gå videre til et nyt trin hver uge efter patientens indlæggelse i programmet for alvorlig adfærd:

1. Vi vil samarbejde med omsorgspersonen for at identificere kritiske sikkerhedsproblemer i hjemmet eller lokalsamfundet og undervise i strategier til at minimere risikoen (f.eks. rydde rum under udfordrende adfærd, bruge spændebeskyttere til at reducere adfærd uden for sædet under transport).

2. Vi vil træne omsorgspersonen i følgende adfærdshåndteringsteknikker, indtil omsorgspersonen reagerer med 90 % eller mere nøjagtighed for hver af følgende:

   Reaktioner på aggressionsrolle spillet af adfærdsanalytiker, Reaktioner på selvskadende adfærdsrolle spillet af adfærdsanalytiker, Procedurer til håndtering af udfordrende adfærd, der udgør en overhængende trussel med en adfærdsanalytiker, der spiller rollespil som patient

3. Vi vil lære omsorgspersonen at identificere de fælles funktioner ved udfordrende adfærd. Plejeren vil svare med 90 % nøjagtighed på forståelsesspørgsmål.
4. Vi vil lære plejepersonalet, hvordan man indsamler data i hjemmet, der er relevant for patientens udfordrende og adaptive adfærd. Plejeren vil vise 90 % eller mere datanøjagtighed, når adfærdsanalytikerens rolle spiller som patienten med udfordrende adfærd.
5. Vi vil lære plejepersonalet om ekstinktion og træne plejeren til at implementere ekstinktionsprocedurer, der er relevante for patientens indledende behandlingsarrangement. Plejeren vil vise 90 % eller mere nøjagtighed, når adfærdsanalytikerens rolle spiller som patienten med udfordrende adfærd.
6. Vi vil lære plejepersonalet om forstærkningsbaserede interventioner og træne plejeren til at levere differentiel forstærkning af alternativ eller anden adfærd og ikke-kontingent forstærkning, der er relevant for patientens indledende behandlingsarrangement. Plejeren vil vise 90 % eller mere nøjagtighed, når adfærdsanalytikerens rolle spiller som patienten med udfordrende adfærd.
7. Vi vil træne plejepersonalet i at implementere tretrins guidede overholdelsesprocedurer. Plejeren vil vise 90 % eller mere nøjagtighed, når adfærdsanalytikerens rolle spiller som patienten med udfordrende adfærd.
8. Vi vil lære omsorgspersonen om vigtigheden af ​​at udføre periodiske præferencevurderinger med deltageren, og hvordan man praktisk implementerer en. Plejeren vil vise 90 % eller mere nøjagtighed, når adfærdsanalytikerens rolle spiller som patient under en præferencevurdering.
9. Vi vil træne plejepersonalet i at implementere forstærkningskomponenten i patientens terminale behandlingspakke. Plejeren vil vise 90 % eller mere nøjagtighed (a) når adfærdsanalytikerens rolle spiller som patienten med udfordrende adfærd og (b) under to sessioner med patienten.
10. Vi vil træne plejepersonalet i at implementere ekstinktionskomponenten i patientens terminale behandlingspakke. Plejeren vil vise 90 % eller mere nøjagtighed (a) når adfærdsanalytikerens rolle spiller som patienten med udfordrende adfærd og (b) under to sessioner med patienten.
11. Vi vil træne plejepersonalet til at implementere både forstærknings- og ekstinktionskomponenterne i patientens terminale behandlingspakke, samtidig med at vi håndterer udfordrende adfærd. Plejeren vil vise 90 % eller mere nøjagtighed (a) når adfærdsanalytikerens rolle spiller som patienten med udfordrende adfærd og (b) under to sessioner med patienten.
12. Vi vil coache plejepersonalet til at udføre hele patientens behandling på terminalplanen med minimal involvering af træneren. Plejeren vil vise 90 % eller mere nøjagtighed under to sessioner med patienten uden at kræve feedback fra terapeuten.

Mildere udfordrende adfærd. Omsorgspersoner til patienter med mild udfordrende adfærd vil modtage træning i en række forskellige emner gennem implementeringen af ​​RUBI-protokollen (skisseret ovenfor).

Datapunkter

For deltagere med skadelig udfordrende adfærd, som bliver behandlet i vores intensive ambulatorium, vil trænede observatører bruge bærbare computere med BDataPro®-software udviklet i vores laboratorium til at score hyppigheden af ​​deltagernes udfordrende adfærd og terapeutadfærd. Efterforskerne vil definere udfordrende adfærd som at skubbe, knibe, klø, sparke eller bide andre; at slå andre med kropsdele eller genstande; banke, kaste, vælte eller rive genstande; klatring på genstande, der ikke er lavet til dette formål; slå, kradse, gnide, stikke eller bide sig selv. Efterforskerne vil konvertere frekvensen af ​​udfordrende adfærd til en hastighed ved at dividere antallet af svar i en session med sessionens varighed i minutter. Efterforskerne vil vurdere proceduremæssig integritet ved at score, om terapeuter implementerede de planlagte forudsætninger, prompter og konsekvenser for målresponser korrekt. Efterforskerne vil konvertere korrekte antecedenter, prompter og konsekvenser til en procentdel efter at have divideret antallet af korrekte svar med antallet af korrekte svarmuligheder.

Observation, pålidelighed og gyldighed af afhængige og proceduremæssige integritetsmål. En anden observatør vil score mindst 1/3 af sessionerne uafhængigt for at vurdere datanøjagtighed (pålidelighed). Observatører opnår proceduremæssig integritet i mindst 1/3 af sessionerne. Efterforskerne vil omskole terapeuter med mindre end 90 % proceduremæssig integritet i to på hinanden følgende sessioner.

For patienter med mild udfordrende adfærd, som modtager RUBI-programmet, vil efterforskerne indsamle indirekte mål for udfordrende adfærd via plejepersonalets rapport under hver uges træning. Derudover vil efterforskerne bruge Sværhedsskalaen for destruktiv adfærd, Sværhedsgradsunderskalaen for kliniske globale indtryk og Underskalaen afvigende adfærdstjekliste-irritabilitet til at indsamle data om udfordrende adfærd. Disse vurderinger vil blive administreret hver uge mærket som "Evaluering" i ovenstående oversigt for RUBI-programmet