Modello di valutazione e trattamento manualizzato del comportamento provocatorio

Gli investigatori stratificheranno i partecipanti in base alla gravità del loro comportamento provocatorio (forme dannose o più lievi di comportamento provocatorio).

Criteri per comportamento di sfida dannoso I partecipanti saranno classificati come esibitori di comportamento di sfida dannoso se soddisfano tutti i seguenti criteri e come esibiscono un comportamento di sfida più lieve se non soddisfano tutti questi criteri.

1. Il bambino mostra quotidianamente uno o più dei seguenti comportamenti problematici (operativamente definiti sulla scala di gravità del comportamento distruttivo, vedi allegato): (a) aggressività, (b) fuga, (c) comportamento a rischio di lesioni, (d) pica, (e ) distruzione di proprietà, e/o (f) autolesionismo.
2. I comportamenti problematici del bambino sono a un livello di gravità che rappresenta un chiaro e serio rischio per se stessi, per gli altri o per l'ambiente (Livello di gravità 2 o superiore sulla Scala di gravità del comportamento distruttivo, vedi allegato).
3. Il comportamento provocatorio del bambino provoca uno stress evidente e significativo sui membri della famiglia del bambino (ad esempio, i fratelli sono privati ​​dell'attenzione dei genitori; ai membri della famiglia è impedito di mantenere un impiego, fare gite in famiglia, andare in chiesa, mangiare al ristorante o prendersi una vacanza a causa al comportamento provocatorio del bambino).
4. Il bambino ha avuto almeno 3 mesi di terapia comportamentale ambulatoriale con un miglioramento insufficiente del comportamento provocatorio o il comportamento provocatorio del bambino rappresenta un pericolo imminente per se stesso o per gli altri tale che i servizi meno intensivi sarebbero controindicati.
5. Il bambino ha avuto almeno 3 mesi di intervento psicofarmacologico ambulatoriale da parte di uno psichiatra o di un pediatra dello sviluppo con un miglioramento insufficiente del comportamento problema, oppure lo psichiatra o il pediatra dello sviluppo ha raccomandato di aggiungere un intervento comportamentale intensivo.

Il protocollo manualizzato ha tre componenti generali che verranno utilizzati con i partecipanti in entrambi i gruppi, tra cui: (a) valutazione, (b) trattamento e (c) formazione e generalizzazione del caregiver.

Valutazione

Analisi funzionale basata su prove (FA) Gli investigatori inizieranno conducendo un FA basato su prove con ciascun partecipante. Durante la FA basata sulla sperimentazione, verrà utilizzato un disegno multielemento per valutare le condizioni che mantengono un comportamento problematico. Durante la prima serie di condizioni, i ricercatori misureranno la latenza per impegnarsi in comportamenti stimolanti dall'inizio di ogni prova per determinare una durata adeguata successiva per le prove. Le condizioni saranno valutate nel seguente ordine: monitorato ignora/da solo, attenzione, gioco, fuga e tangibile. Altre condizioni (ad esempio, l'evitamento sociale) saranno valutate come appropriate per ciascun partecipante se si osserva poco o nessun comportamento provocatorio nelle condizioni di cui sopra. I ricercatori indosseranno magliette colorate per segnalare ogni condizione. Dopo la prima serie di prove (ovvero una prova per condizione), la durata di ogni prova successiva sarà determinata moltiplicando la latenza per ciascuna condizione per 1,5. La durata minima della prova sarà di 30 s e la durata massima della prova sarà di 5 min. Ogni condizione organizzerà specifiche condizioni antecedenti e conseguenti per il comportamento provocatorio. Nello specifico, saranno organizzati eventi evocativi (ad esempio, restringere l'attenzione nella condizione di attenzione) e subordinati alla prima istanza di comportamento provocatorio, il rinforzo verrà fornito per 20 s (ad esempio, l'attenzione verrà fornita nella condizione di attenzione). I tassi di comportamento problematico saranno analizzati in tutte le condizioni per determinare le variabili che hanno mantenuto il comportamento problematico.

FA multielemento Se non è possibile trarre conclusioni definitive sulle condizioni che mantengono un comportamento problematico dalla FA basata sullo studio, gli investigatori condurranno una FA multielemento più estesa e tradizionale. La FA multielemento inizierà con uno screener di ignoranza monitorato di 15 minuti per escludere o escludere il mantenimento automatico del comportamento problematico (mantenuto da condizioni diverse da quelle su cui i ricercatori hanno il controllo). Durante questa sessione, i ricercatori non forniranno alcuna conseguenza per il comportamento provocatorio. Dopo la sessione di ignoranza monitorata iniziale, i ricercatori valuteranno le condizioni sociali che mantengono comportamenti problematici in un progetto multielemento. Tutte le sessioni di social test dureranno 5 min. Le condizioni saranno valutate nel seguente ordine: monitorato ignora/da solo, attenzione, gioco, fuga e tangibile. Altre condizioni saranno valutate come appropriate per ciascun partecipante (ad es. Evitamento sociale). I ricercatori indosseranno magliette colorate per segnalare ogni condizione. Le condizioni di ignoranza monitorate saranno condotte come lo screener iniziale. Durante le condizioni del test sociale (attenzione, tangibilità e fuga), i ricercatori organizzeranno sistematicamente condizioni evocative e forniranno conseguenze contingenti al comportamento provocatorio. Ad esempio, durante la condizione di fuga, i ricercatori inizieranno la sessione fornendo istruzioni per completare le attività. I ricercatori consegneranno un breve elogio per il completamento dell'attività. A seconda del comportamento stimolante, i ricercatori forniranno una pausa dai compiti per 20 secondi per determinare se la fuga da compiti non preferiti mantiene un comportamento stimolante. Dopo 20 secondi, i ricercatori ricominceranno a fornire istruzioni fino al prossimo caso di comportamento provocatorio. Questa sequenza di eventi continuerà fino a quando non saranno trascorsi 5 minuti. La condizione di gioco servirà come condizione di controllo, in cui i partecipanti avranno accesso a oggetti tangibili e attenzioni altamente preferiti e non verranno fornite istruzioni sul compito. Gli investigatori condurranno un minimo di cinque sessioni per condizione (ad esempio, cinque sessioni di attenzione). I tassi di comportamento problematico saranno analizzati in tutte le condizioni per determinare le variabili che mantengono il comportamento problematico.

Trattamento

Le decisioni terapeutiche saranno guidate dalle preferenze e dalle scelte informate del caregiver. Cioè, gli investigatori utilizzeranno i risultati delle nostre valutazioni per informare i caregiver su tutte le opzioni di trattamento e le scelte a loro disposizione. Ad esempio, se due o più trattamenti comportamentali (ad es. addestramento alla comunicazione funzionale o rinforzo non contingente) sono opzioni ragionevoli per il paziente, l'analista comportamentale supervisore spiegherà i potenziali benefici e rischi associati a ciascuna opzione e chiederà al caregiver di scegliere tra di essi.

Comportamento di sfida dannoso

Una volta identificate le variabili che mantengono un comportamento problematico, gli investigatori informeranno gli operatori sanitari delle opzioni di trattamento e svilupperanno un trattamento basato sulla funzione per ciascun partecipante. Se si scopre che il comportamento provocatorio è mantenuto socialmente, gli investigatori in genere raccomanderanno un allenamento di comunicazione funzionale (FCT) per insegnare una risposta di comunicazione funzionale (FCR) (ad esempio, toccando una carta con un'immagine del partecipante che consuma il rinforzo), ma gli investigatori offrirà anche NCR come potenziale opzione terapeutica per gli operatori sanitari. Durante FCT, il rinforzo verrà interrotto per il comportamento provocatorio e verrà rinforzata solo la risposta di comunicazione alternativa. Per i partecipanti con comportamenti problematici determinati a essere mantenuti dal rinforzo sociale positivo (attenzione e/o tangibile), gli investigatori in genere raccomandano anche di utilizzare un FCT a più programmi (mult-FCT) per segnalare quando è disponibile il rinforzo e per assottigliare il programma di rinforzo per rendere il trattamento più pratico da attuare per gli operatori sanitari. Per i partecipanti con comportamento provocatorio determinato a essere mantenuto dal rinforzo sociale negativo (fuga), gli investigatori raccomanderanno di utilizzare un programma concatenato FCT (incatenato-FCT). Se i genitori scelgono NCR piuttosto che FCT per comportamenti problematici mantenuti socialmente, gli investigatori forniranno i rinforzi funzionali e concorrenti su programmi basati sul tempo e utilizzeranno programmi multipli e concatenati per segnalare quando è disponibile un rinforzo non contingente (simile a FCT multiplo e concatenato) . Se si scopre che il comportamento provocatorio viene mantenuto automaticamente, gli investigatori raccomanderanno di utilizzare NCR con elementi concorrenti e blocco della risposta per il trattamento. Gli investigatori utilizzeranno anche programmi multipli e concatenati per assottigliare i programmi di rinforzo e aumentare la praticità di questo trattamento.

Formazione sulla comunicazione funzionale

Preformazione. Gli investigatori addestreranno i partecipanti a utilizzare l'FCR durante il multi-FCT e l'FCT concatenato utilizzando il prompt e il prompt fading.

Multi-FCT. Gli investigatori sceglieranno due segnali colorati e assegneranno casualmente due carte di colore diverso come SD (che segnala la disponibilità di rinforzi) e S-delta (che segnala l'indisponibilità di rinforzi). La sessione inizierà con una componente SD seguita da una componente S-delta seguita da una rotazione quasi casuale delle componenti SD e S-delta. Le componenti SD e S-delta saranno rispettivamente di 60 s e 2 s. Se il partecipante utilizza l'FCR senza mostrare un comportamento provocatorio per almeno 3 s durante la componente SD, il terapeuta fornirà rinforzo funzionale per il resto della componente SD. Se il partecipante emette un comportamento provocatorio entro 3 s dall'emissione dell'FCR, il terapeuta tratterrà il rinforzo fino a quando il partecipante non emetterà FCR senza emettere anche un comportamento provocatorio. Il terapeuta non produrrà alcuna conseguenza differenziale (estinzione) per la FCR con l'S-delta presente e per il comportamento provocatorio durante le componenti SD e S-delta (estinzione). La durata della componente S-delta sarà sistematicamente aumentata poiché il comportamento provocatorio rimane basso e le FCR indipendenti rimangono alte per rendere il trattamento più pratico per i caregiver.

Concatenato-FCT. Le procedure per l'FCT concatenato saranno come multi-FCT, tranne per il fatto che ai partecipanti sarà richiesto di completare il lavoro (ad esempio, accademici, abilità di vita quotidiana) durante la componente S-delta. La componente SD sarà di 20 s e la componente S-delta sarà il tempo necessario ai partecipanti per completare un'attività. Inizialmente, al partecipante sarà richiesto di completare un solo compito (ad esempio, piegare un asciugamano) durante il componente S-delta. Nel corso del tempo, il numero di attività richieste durante la componente S-delta aumenterà sistematicamente poiché il comportamento stimolante rimane basso, il completamento dell'attività rimane elevato e gli FCR indipendenti rimangono elevati.

Elementi concorrenti e blocco delle risposte. Condurremo una valutazione dello stimolo concorrente (CSA) per identificare gli elementi che producono almeno una riduzione dell'80% nel comportamento provocatorio quando il partecipante è impegnato con loro. Gli investigatori valuteranno le condizioni in cui i partecipanti hanno libero accesso agli elementi, quando viene richiesto il coinvolgimento con gli elementi e quando il comportamento provocatorio è fisicamente bloccato. Il trattamento includerà uno o più dei seguenti componenti: rinforzo non contingente informato dal CSA, rinforzo del comportamento adattivo e blocco del comportamento provocatorio. La durata finale della componente S-delta si baserà sul contributo degli operatori sanitari e del personale scolastico del partecipante.

Comportamento di sfida lieve

Una volta identificate le variabili che mantengono un comportamento problematico, gli investigatori informeranno gli operatori sanitari delle opzioni di trattamento e svilupperanno un trattamento basato sulla funzione per ciascun partecipante. I caregiver di pazienti con comportamento di sfida lieve riceveranno una formazione utilizzando il protocollo RUBI (Research Units in Behavioral Intervention) informato dall'analisi funzionale condotta come parte della valutazione iniziale (Bearss et al., 2018). I risultati dell'analisi funzionale informeranno lo sviluppo della formazione erogata nell'ambito del protocollo RUBI. Di seguito viene visualizzato uno schema del protocollo standard RUBI.

1. Settimana 1: Introduzione ai principi comportamentali
2. Settimana 2: Strategie di prevenzione
3. Settimana 3: programmi giornalieri
4. Settimana 4: Visita domiciliare e valutazione
5. Weel 5: Rinforzo I
6. Settimana 6: Rinforzo II
7. Settimana 7: Ignoramento pianificato
8. Settimana 8: Valutazione
9. Settimana 9: formazione sulla conformità
10. Settimana 10: Formazione sulla comunicazione funzionale
11. Settimana 11: Capacità di insegnamento I
12. Settimana 12: Valutazione
13. Settimana 13: Capacità di insegnamento II
14. Settimana 14: Generalizzazione e mantenimento
15. Settimana 15: lezioni facoltative
16. Settimana 16: Valutazione
17. Settimana 18: Amplificatore telefonico

Formazione e generalizzazione del caregiver

Utilizzando una combinazione di strategie di formazione (ad esempio, formazione sulle abilità comportamentali, modellazione video) e preferenza del caregiver, gli investigatori addestreranno i caregiver dei partecipanti a implementare le tecniche di trattamento con precisione. Gli investigatori generalizzeranno gli effetti del trattamento per tutti i pazienti a nuove persone e contesti e manterranno una riduzione dell'80% del comportamento provocatorio e livelli elevati (85% o superiori) di comportamento appropriato (ad es. FCR).

Comportamento di sfida dannoso. Gli investigatori addestreranno almeno uno degli operatori sanitari con una precisione del 90% o superiore durante l'implementazione delle tecniche seguenti. Per massimizzare la sicurezza, gli investigatori valuteranno il comportamento del caregiver con il gioco di ruolo dei terapeuti nei panni del paziente prima che gli investigatori facciano in modo che il caregiver implementi direttamente le abilità con il paziente. La formazione del caregiver includerà i passaggi elencati e descritti di seguito e gli investigatori prevedono di passare a un nuovo passaggio ogni settimana dall'ammissione del paziente nel programma di comportamento grave:

1. Collaboreremo con il caregiver per identificare i problemi di sicurezza critici all'interno della casa o della comunità e insegnare strategie per ridurre al minimo i rischi (ad esempio, liberare le stanze durante comportamenti impegnativi, utilizzare protezioni con fibbie per ridurre il comportamento fuori sede durante il trasporto).

2. Formeremo il caregiver nelle seguenti tecniche di gestione del comportamento fino a quando il caregiver risponde con il 90% o una precisione maggiore per ciascuno dei seguenti:

   Risposte al ruolo di aggressione svolto dall'analista comportamentale, Risposte al ruolo comportamentale autolesionistico svolto dall'analista comportamentale, Procedure per la gestione di un comportamento provocatorio che rappresenta una minaccia imminente con un ruolo dell'analista comportamentale nei panni del paziente

3. Insegneremo al caregiver a identificare le funzioni comuni del comportamento problematico. Il caregiver risponderà con una precisione del 90% alle domande di comprensione.
4. Insegneremo al caregiver come raccogliere dati a casa rilevanti per il comportamento stimolante e adattivo del paziente. L'assistente mostrerà una precisione dei dati pari o superiore al 90% quando il ruolo dell'analista del comportamento gioca come paziente con comportamento problematico.
5. Insegneremo al caregiver l'estinzione e addestreremo il caregiver a implementare procedure di estinzione rilevanti per la disposizione iniziale del trattamento del paziente. Il caregiver mostrerà una precisione del 90% o superiore quando il ruolo dell'analista del comportamento gioca come paziente con comportamento problematico.
6. Insegneremo al caregiver gli interventi basati sul rinforzo e addestreremo il caregiver a fornire un rinforzo differenziale di comportamenti alternativi o di altro tipo e un rinforzo non contingente rilevante per la disposizione iniziale del trattamento del paziente. Il caregiver mostrerà una precisione del 90% o superiore quando il ruolo dell'analista del comportamento gioca come paziente con comportamento problematico.
7. Formeremo il caregiver per implementare procedure di conformità guidate in tre fasi. Il caregiver mostrerà una precisione del 90% o superiore quando il ruolo dell'analista del comportamento gioca come paziente con comportamento problematico.
8. Insegneremo al caregiver l'importanza di condurre valutazioni periodiche delle preferenze con il partecipante e come implementarne una praticamente. Il caregiver mostrerà una precisione del 90% o superiore quando il ruolo dell'analista del comportamento gioca come paziente durante una valutazione delle preferenze.
9. Formeremo il caregiver per implementare la componente di rinforzo del pacchetto di trattamento terminale del paziente. Il caregiver mostrerà una precisione del 90% o superiore (a) quando il ruolo dell'analista del comportamento gioca come paziente con comportamento problematico e (b) durante due sessioni con il paziente.
10. Formeremo il caregiver per implementare la componente di estinzione del pacchetto di trattamento terminale del paziente. Il caregiver mostrerà una precisione del 90% o superiore (a) quando il ruolo dell'analista del comportamento gioca come paziente con comportamento problematico e (b) durante due sessioni con il paziente.
11. Addestreremo il caregiver a implementare sia i componenti di rinforzo che di estinzione del pacchetto di trattamento terminale del paziente, gestendo anche il comportamento problematico. Il caregiver mostrerà una precisione del 90% o superiore (a) quando il ruolo dell'analista del comportamento gioca come paziente con comportamento problematico e (b) durante due sessioni con il paziente.
12. Istruiremo l'assistente a condurre l'intero trattamento del paziente secondo il programma terminale con un coinvolgimento minimo dell'istruttore. L'assistente mostrerà una precisione del 90% o superiore durante due sessioni con il paziente senza richiedere il feedback del terapista.

Comportamento di sfida più mite. I caregiver di pazienti con comportamento di sfida lieve riceveranno una formazione su una varietà di argomenti durante l'implementazione del protocollo RUBI (descritto sopra).

Punti dati

Per i partecipanti con comportamenti di sfida dannosi che vengono curati nella nostra clinica ambulatoriale intensiva, osservatori addestrati utilizzeranno computer portatili con il software BDataPro® sviluppato nel nostro laboratorio per valutare la frequenza del comportamento di sfida dei partecipanti e il comportamento del terapeuta. Gli investigatori definiranno comportamento provocatorio come spingere, pizzicare, graffiare, prendere a calci o mordere gli altri; colpire gli altri con parti del corpo od oggetti; sbattere, lanciare, ribaltare o strappare oggetti; arrampicarsi su oggetti non realizzati a tale scopo; colpire, graffiare, sfregare, colpire o mordersi. Gli investigatori convertiranno la frequenza del comportamento provocatorio in un tasso dividendo il numero di risposte in una sessione per la durata della sessione in minuti. Gli investigatori valuteranno l'integrità procedurale valutando se i terapeuti hanno implementato correttamente gli antecedenti, i suggerimenti e le conseguenze pianificati per le risposte target. Gli investigatori convertiranno antecedenti, suggerimenti e conseguenze corretti in una percentuale dopo aver diviso il numero di risposte corrette per il numero di opportunità di risposta corretta.

Osservazione, attendibilità e validità delle misure dipendenti e di integrità procedurale. Un secondo osservatore segnerà almeno 1/3 delle sessioni in modo indipendente per valutare l'accuratezza dei dati (affidabilità). Gli osservatori segneranno l'integrità procedurale per almeno 1/3 delle sessioni. Gli investigatori riaddestreranno i terapisti con meno del 90% di integrità procedurale per due sessioni consecutive.

Per i pazienti con comportamento provocatorio lieve che stanno ricevendo il programma RUBI, i ricercatori raccoglieranno misure indirette di comportamento provocatorio tramite il rapporto del caregiver durante ogni settimana di formazione. Inoltre, gli investigatori utilizzeranno la scala di gravità del comportamento distruttivo, la sottoscala di gravità delle impressioni globali cliniche e la sottoscala di controllo del comportamento aberrante-irritabilità per raccogliere dati sul comportamento problematico. Queste valutazioni saranno somministrate ogni settimana etichettata come "Valutazione" nello schema sopra per il programma RUBI