Manuell bedömnings- och behandlingsmodell av utmanande beteende

Utredarna kommer att stratifiera deltagarna efter hur allvarligt deras utmanande beteende är (skadliga eller mildare former av utmanande beteende).

Kriterier för skadligt utmanande beteende Deltagare kommer att klassificeras som att uppvisa skadligt utmanande beteende om de uppfyller alla följande kriterier och som uppvisar mildare utmanande beteende om de inte uppfyller alla dessa kriterier.

1. Barnet visar ett eller flera av följande utmanande beteenden (operativt definierade på skalan för destruktivt beteende, se bifogad) dagligen: (a) aggression, (b) rymning, (c) riskbeteende för skador, (d) pica, (e) ) förstörelse av egendom och/eller (f) SIB.
2. Barnets utmanande beteenden är på en svårighetsgrad som utgör en tydlig och allvarlig risk för sig själv, andra eller omgivningen (Svårhetsgrad 2 eller högre på Destructive Behavior Severity Scale, se bifogad).
3. Barnets utmanande beteende orsakar tydlig och betydande stress på barnets familjemedlemmar (t.ex. är syskon berövas föräldrarnas uppmärksamhet; familjemedlemmar är begränsade från att behålla anställning, gå på familjeutflykter, gå i kyrkan, äta på restaurang eller ta semester på grund av till barnets utmanande beteende).
4. Barnet har genomgått poliklinisk beteendeterapi i minst 3 månader med otillräcklig förbättring av det utmanande beteendet eller så utgör barnets utmanande beteende en överhängande fara för sig själv eller andra så att mindre intensiva tjänster skulle vara kontraindicerade.
5. Barnet har haft minst 3 månaders poliklinisk psykofarmakologisk intervention av en psykiater eller utvecklingsbarnläkare med otillräcklig förbättring av det utmanande beteendet, eller så har psykiatern eller utvecklingsbarnläkaren rekommenderat att lägga till intensiv beteendeinsats.

Det manuella protokollet har tre allmänna komponenter som kommer att användas med deltagare i båda grupperna, inklusive: (a) bedömning, (b) behandling och (c) vårdgivareutbildning och generalisering.

bedömning

Trial-Based Functional Analysis (FA) Utredarna börjar med att genomföra en försöksbaserad FA med varje deltagare. Under den försöksbaserade FA kommer en multielementdesign att användas för att utvärdera förhållanden som upprätthåller utmanande beteende. Under den första serien av tillstånd kommer forskarna att mäta latensen för att engagera sig i utmanande beteende från början av varje försök för att bestämma en lämplig varaktighet efter försöken. Villkoren kommer att utvärderas i följande ordning: övervakad ignorera/ensam, uppmärksamhet, leksakslek, flykt och påtaglig. Andra tillstånd (t.ex. socialt undvikande) kommer att utvärderas som lämpliga för varje deltagare om lite eller inget utmanande beteende observeras under ovanstående förhållanden. Forskare kommer att bära färgade skjortor för att signalera varje tillstånd. Efter den första serien av försök (d.v.s. ett försök per tillstånd), kommer varaktigheten av varje efterföljande försök att bestämmas genom att multiplicera latensen för varje tillstånd med 1,5. Den minsta provtiden kommer att vara 30 s och den maximala provtiden kommer att vara 5 minuter. Varje tillstånd kommer att ordna specifika föregångare och efterföljande villkor för utmanande beteende. Specifikt kommer suggestiva händelser att arrangeras (t.ex. att begränsa uppmärksamheten i uppmärksamhetstillståndet) och beroende på den första instansen av utmanande beteende, kommer förstärkning att levereras i 20 s (t.ex. uppmärksamheten kommer att levereras i uppmärksamhetstillståndet). Frekvenser av utmanande beteende kommer att analyseras över förhållandena för att bestämma den eller de variabler som bibehöll utmanande beteende.

Multielement FA Om definitiva slutsatser inte kan dras om de förhållanden som upprätthåller utmanande beteende från den försöksbaserade FA, kommer utredarna att genomföra en mer utvidgad och traditionell multielement FA. Multielement FA kommer att börja med en 15 min övervakad ignoreringsscreener för att utesluta eller utesluta automatiskt underhåll av utmanande beteende (upprätthålls av andra förhållanden än de som forskarna har kontroll över). Under denna session kommer forskarna inte att ge några konsekvenser för utmanande beteende. Efter den första övervakade ignoreringssessionen kommer forskare att utvärdera sociala förhållanden som upprätthåller utmanande beteende i en design med flera element. Alla sociala testsessioner tar 5 min. Villkoren kommer att utvärderas i följande ordning: övervakad ignorera/ensam, uppmärksamhet, leksakslek, flykt och påtaglig. Andra villkor kommer att utvärderas som lämpliga för varje deltagare (t.ex. socialt undvikande). Forskare kommer att bära färgade skjortor för att signalera varje tillstånd. Övervakade ignoreringsförhållanden kommer att utföras som den första screeningen. Under de sociala testförhållandena (uppmärksamhet, påtaglig och flykt) kommer forskare systematiskt att ordna suggestiva förhållanden och leverera konsekvenser beroende på utmanande beteende. Till exempel, under flykttillståndet, kommer forskare att börja sessionen med att leverera instruktioner för att slutföra uppgifter. Forskare kommer att ge kort beröm för uppgiftens slutförande. Betingat av utmanande beteende, kommer forskare att ge en paus från uppgifter i 20 s för att avgöra om flykt från icke-föredragna uppgifter upprätthåller utmanande beteende. Efter 20 s kommer forskare att börja leverera instruktioner igen tills nästa tillfälle av utmanande beteende. Denna händelseförlopp kommer att fortsätta tills 5 minuter har förflutit. Leksakstillståndet kommer att fungera som kontrollvillkor, där deltagarna kommer att ha tillgång till mycket föredragna materiella föremål och uppmärksamhet, och inga uppgiftsinstruktioner kommer att levereras. Utredarna kommer att genomföra minst fem sessioner per tillstånd (t.ex. fem uppmärksamhetssessioner). Frekvenser av utmanande beteende kommer att analyseras över förhållandena för att fastställa vilka variabler som upprätthåller utmanande beteende.

Behandling

Behandlingsbeslut kommer att styras av informerade vårdgivares preferenser och val. Det vill säga att utredarna kommer att använda resultaten av våra bedömningar för att informera vårdgivare om alla behandlingsalternativ och val som finns tillgängliga för dem. Till exempel, om två eller flera beteendebehandlingar (t.ex. funktionell kommunikationsträning eller icke-kontingent förstärkning) är rimliga alternativ för patienten, kommer den övervakande beteendeanalytikern att förklara de potentiella fördelarna och riskerna som är förknippade med varje alternativ och be vårdgivaren att välja mellan dem.

Skadligt utmanande beteende

När variabeln/variablerna som upprätthåller utmanande beteende har identifierats kommer utredarna att informera vårdgivare om behandlingsalternativen och utveckla en funktionsbaserad behandling för varje deltagare. Om utmanande beteende visar sig bibehållas socialt, kommer utredarna vanligtvis att rekommendera funktionell kommunikationsträning (FCT) för att lära ut ett funktionellt kommunikationssvar (FCR) (t.ex. röra ett kort med en bild av deltagaren som konsumerar förstärkaren), men utredarna kommer också att erbjuda NCR som ett potentiellt behandlingsalternativ till vårdgivarna. Under FCT kommer förstärkningen att avbrytas för utmanande beteende och endast det alternativa kommunikationssvaret kommer att förstärkas. För deltagare med utmanande beteende som fastställts att bibehållas av social-positiv förstärkning (uppmärksamhet och/eller påtaglig), kommer utredarna också vanligtvis att rekommendera att använda ett multipelschema FCT (mult-FCT) för att signalera när förstärkning är tillgänglig och för att tunna ut schemat för förstärkning för att göra behandlingen mer praktisk för vårdgivare att genomföra. För deltagare med utmanande beteende som fastställts att bibehållas av social-negativ förstärkning (flykt), kommer utredarna att rekommendera att använda ett kedjat schema FCT (kedjad-FCT). Om föräldrarna väljer NCR framför FCT för socialt bibehållet utmanande beteende, kommer utredarna att leverera de funktionella och konkurrerande förstärkarna på tidsbaserade scheman och använda flera och kedjade scheman för att signalera när icke-kontingent förstärkning är tillgänglig (liknande multipel- och kedjad-FCT) . Om utmanande beteende visar sig bibehållas automatiskt, kommer utredarna att rekommendera att använda NCR med konkurrerande föremål och svarsblockering för behandling. Utredarna kommer också att använda flera och kedjade scheman för att tunna ut förstärkningsscheman och öka det praktiska i denna behandling.

Utbildning i funktionell kommunikation

Förträning. Utredarna kommer att träna deltagarna att använda FCR under multi-FCT och chained-FCT med hjälp av prompt och prompt fading.

Multi-FCT. Utredarna kommer att välja två färgade signaler och slumpmässigt tilldela två olika färgade kort som SD (som signalerar tillgängligheten av förstärkning) och S-delta (som signalerar att förstärkningen inte är tillgänglig). Sessionen kommer att börja med en SD-komponent följt av en S-delta-komponent följt av en kvasi-slumpmässig rotation av SD- och S-delta-komponenterna. SD och S-delta komponenter kommer att vara 60 s respektive 2 s. Om deltagaren använder FCR utan att visa utmanande beteende i minst 3 s under SD-komponenten, kommer terapeuten att leverera funktionell förstärkning för resten av SD-komponenten. Om deltagaren avger ett utmanande beteende inom 3 s efter att han avgett FCR, kommer terapeuten att hålla tillbaka förstärkning tills deltagaren avger FCR utan att också avge ett utmanande beteende. Terapeuten kommer inte att ge någon differentiell konsekvens (extinktion) för FCR med S-delta närvarande och för utmanande beteende under SD- och S-delta-komponenterna (extinktion). Varaktigheten av S-delta-komponenten kommer systematiskt att ökas eftersom utmanande beteende förblir lågt och oberoende FCRs förblir höga för att göra behandlingen mer praktisk för vårdgivare.

Kedje-FCT. Procedurerna för chained-FCT kommer att vara som multi-FCT, förutom att deltagarna kommer att behöva slutföra arbete (t.ex. akademiker, dagliga färdigheter) under S-delta-komponenten. SD-komponenten kommer att vara 20 s och S-delta-komponenten kommer att vara så lång som det tar deltagare att slutföra en uppgift. Inledningsvis kommer deltagaren att behöva utföra bara en uppgift (t.ex. vika en handduk) under S-delta-komponenten. Med tiden kommer antalet uppgifter som krävs under S-delta-komponenten att ökas systematiskt eftersom utmanande beteende förblir lågt, uppgiftsslutförandet förblir högt och oberoende FCRs förblir höga.

Konkurrerande föremål och svarsblockering. Vi kommer att genomföra en konkurrerande stimulansbedömning (CSA) för att identifiera objekt som ger minst 80 % minskning av utmanande beteende när deltagaren är engagerad i dem. Utredarna kommer att utvärdera förhållanden under vilka deltagarna har fri tillgång till föremålet/objekten, när engagemang med föremålet/objekten uppmanas och när utmanande beteende blockeras fysiskt. Behandlingen kommer att inkludera en eller flera av följande komponenter: icke-kontingent förstärkning informerad av CSA, förstärkande adaptivt beteende och blockering av utmanande beteende. Sluttiden för S-delta-komponenten kommer att baseras på input från vårdgivare och deltagarens skolpersonal.

Milt utmanande beteende

När variabeln/variablerna som upprätthåller utmanande beteende har identifierats kommer utredarna att informera vårdgivare om behandlingsalternativen och utveckla en funktionsbaserad behandling för varje deltagare. Vårdgivare till patienter med lindrigt utmanande beteende kommer att få utbildning med hjälp av RUBI-protokollet (Research Units in Behavioral Intervention) informerat av den funktionella analysen som utförs som en del av den initiala bedömningen (Bearss et al., 2018). Resultaten av den funktionella analysen kommer att informera om utvecklingen av den utbildning som levereras som en del av RUBI-protokollet. En översikt över standard RUBI-protokollet visas nedan.

1. Vecka 1: Introduktion till beteendeprinciper
2. Vecka 2: Förebyggande strategier
3. Vecka 3: Dagsscheman
4. Vecka 4: Hembesök och bedömning
5. Weel 5: Förstärkning I
6. Vecka 6: Förstärkning II
7. Vecka 7: Planerad ignorering
8. Vecka 8: Bedömning
9. Vecka 9: Efterlevnadsträning
10. Vecka 10: Funktionell kommunikationsträning
11. Vecka 11: Undervisningsfärdigheter I
12. Vecka 12: Bedömning
13. Vecka 13: Lärarkunskaper II
14. Vecka 14: Generalisering & underhåll
15. Vecka 15: Valfria lektioner
16. Vecka 16: Bedömning
17. Vecka 18: Telefonbooster

Vårdarutbildning och generalisering

Genom att använda en kombination av träningsstrategier (t.ex. beteendeträning, videomodellering) och vårdgivares preferenser kommer utredarna att utbilda deltagarnas vårdgivare att implementera behandlingstekniker med noggrannhet. Utredarna kommer att generalisera behandlingseffekter för alla patienter till nya människor och miljöer och bibehålla en 80 % minskning av utmanande beteende och höga nivåer (85 % eller högre) av lämpligt beteende (t.ex. FCR).

Skadligt utmanande beteende. Utredarna kommer att utbilda minst en av vårdgivarna till 90 % eller mer noggrannhet när de implementerar teknikerna nedan. För att maximera säkerheten kommer utredarna att bedöma vårdgivarens beteende med terapeuter som spelar roll som patienten innan utredarna låter vårdgivaren implementera färdigheterna med patienten direkt. Vårdgivarens utbildning kommer att omfatta stegen som listas och beskrivs nedan, och utredarna räknar med att gå vidare till ett nytt steg varje vecka efter patientens intagning i programmet för allvarligt beteende:

1. Vi kommer att samarbeta med vårdgivaren för att identifiera kritiska säkerhetsproblem inom hemmet eller samhället och lära ut strategier för att minimera risker (t.ex. rensa rum under utmanande beteende, använda spännskydd för att minska beteendet utanför sätet under transport).

2. Vi kommer att utbilda vårdgivaren i följande beteendehanteringstekniker tills vårdgivaren svarar med 90 % eller mer exakthet för vart och ett av följande:

   Respons på aggressionsroll som spelas av beteendeanalytiker, Respons på självskadebeteende som beteendeanalytiker spelar, Rutiner för att hantera utmanande beteende som utgör ett överhängande hot med en beteendeanalytiker som rollspel som patient

3. Vi kommer att lära vårdgivaren att identifiera de vanliga funktionerna av utmanande beteende. Vårdgivaren kommer att svara med 90 % noggrannhet på förståelsefrågor.
4. Vi kommer att lära vårdgivaren hur man samlar in data hemma som är relevant för patientens utmanande och adaptiva beteende. Vårdgivaren kommer att visa 90 % eller mer datanoggrannhet när beteendeanalytikerns roll spelar som patient med utmanande beteende.
5. Vi kommer att lära vårdgivaren om utrotning och utbilda vårdgivaren att implementera utrotningsprocedurer som är relevanta för patientens initiala behandlingsarrangemang. Vårdgivaren kommer att visa 90 % eller mer exakthet när beteendeanalytikerns roll spelar som patienten med utmanande beteende.
6. Vi kommer att lära vårdgivaren om förstärkningsbaserade interventioner och träna vårdgivaren att leverera differentiell förstärkning av alternativt eller annat beteende och icke-kontingent förstärkning som är relevant för patientens initiala behandlingsarrangemang. Vårdgivaren kommer att visa 90 % eller mer exakthet när beteendeanalytikerns roll spelar som patienten med utmanande beteende.
7. Vi kommer att utbilda vårdgivaren att implementera trestegs guidade efterlevnadsprocedurer. Vårdgivaren kommer att visa 90 % eller mer exakthet när beteendeanalytikerns roll spelar som patienten med utmanande beteende.
8. Vi kommer att lära vårdgivaren om vikten av att genomföra periodiska preferensbedömningar med deltagaren och hur man praktiskt implementerar en. Vårdgivaren kommer att visa 90 % eller mer exakthet när beteendeanalytikerns roll spelar som patient under en preferensbedömning.
9. Vi kommer att utbilda vårdgivaren att implementera förstärkningskomponenten i patientens terminala behandlingspaket. Vårdgivaren kommer att visa 90 % eller mer noggrannhet (a) när beteendeanalytikerns roll spelar som patient med utmanande beteende och (b) under två sessioner med patienten.
10. Vi kommer att utbilda vårdgivaren att implementera extinktionskomponenten i patientens terminala behandlingspaket. Vårdgivaren kommer att visa 90 % eller mer noggrannhet (a) när beteendeanalytikerns roll spelar som patient med utmanande beteende och (b) under två sessioner med patienten.
11. Vi kommer att utbilda vårdgivaren att implementera både förstärknings- och utsläckningskomponenterna i patientens terminala behandlingspaket samtidigt som vi hanterar utmanande beteende. Vårdgivaren kommer att visa 90 % eller mer noggrannhet (a) när beteendeanalytikerns roll spelar som patient med utmanande beteende och (b) under två sessioner med patienten.
12. Vi kommer att coacha vårdgivaren att genomföra hela patientens behandling vid terminalschemat med minimal inblandning av tränaren. Vårdgivaren kommer att visa 90 % eller mer noggrannhet under två sessioner med patienten utan att behöva feedback från terapeuten.

Mildare utmanande beteende. Vårdgivare till patienter med lindrigt utmanande beteende kommer att få utbildning i en mängd olika ämnen under implementeringen av RUBI-protokollet (som beskrivs ovan).

Datapunkter

För deltagare med skadligt utmanande beteende som behandlas i vår intensiva poliklinik, kommer utbildade observatörer att använda bärbara datorer med BDataPro®-programvara utvecklad i vårt labb för att bedöma frekvensen av deltagarnas utmanande beteende och terapeutbeteende. Utredarna kommer att definiera utmanande beteende som att knuffa, nypa, skrapa, sparka eller bita andra; slå andra med kroppsdelar eller föremål; slå, kasta, välta eller riva föremål; klättring på föremål som inte är gjorda för detta ändamål; slå, skrapa, gnugga, peta eller bita sig själv. Utredarna kommer att omvandla frekvensen av utmanande beteende till en frekvens genom att dividera antalet svar i en session med sessionens längd i minuter. Utredarna kommer att bedöma den processuella integriteten genom att bedöma om terapeuterna har implementerat de planerade föregångarna, uppmaningarna och konsekvenserna för målsvar korrekt. Utredarna kommer att omvandla korrekta antecedent, uppmaningar och konsekvenser till en procentandel efter att ha dividerat antalet korrekta svar med antalet korrekta svarstillfällen.

Observation, tillförlitlighet och giltighet av beroende och processuella integritetsmått. En andra observatör kommer att poängsätta minst 1/3 av sessionerna oberoende för att bedöma datanoggrannheten (tillförlitlighet). Observatörer kommer att uppnå procedurmässig integritet under minst 1/3 av sessionerna. Utredarna kommer att omskola terapeuter med mindre än 90 % procedurintegritet under två på varandra följande sessioner.

För patienter med lätt utmanande beteende som får RUBI-programmet kommer utredarna att samla in indirekta mått på utmanande beteende via vårdgivarerapporten under varje veckas träning. Dessutom kommer utredarna att använda skalan för allvarlighetsgraden för destruktivt beteende, delskalan för allvarlighetsgrad för kliniska globala intryck och delskalan för avvikande beteendechecklista-irritabilitet för att samla in data om utmanande beteende. Dessa bedömningar kommer att administreras varje vecka märkt som "Bedömning" i ovanstående beskrivning för RUBI-programmet