Manuelles Beurteilungs- und Behandlungsmodell für herausforderndes Verhalten

Die Ermittler werden die Teilnehmer nach der Schwere ihres herausfordernden Verhaltens (schädliche oder mildere Formen herausfordernden Verhaltens) stratifizieren.

Kriterien für schädliches herausforderndes Verhalten Teilnehmer werden als schädliches herausforderndes Verhalten eingestuft, wenn sie alle folgenden Kriterien erfüllen, und als Teilnehmer mit milderem herausforderndem Verhalten, wenn sie nicht alle diese Kriterien erfüllen.

1. Das Kind zeigt täglich eines oder mehrere der folgenden herausfordernden Verhaltensweisen (operativ definiert auf der Schweregradskala destruktiven Verhaltens, siehe Anhang): (a) Aggression, (b) Flucht, (c) Verletzungsrisikoverhalten, (d) Pica, (z ) Eigentumszerstörung und/oder (f) SIB.
2. Das herausfordernde Verhalten des Kindes weist einen Schweregrad auf, der ein klares und ernstes Risiko für sich selbst, andere oder die Umwelt darstellt (Schweregrad 2 oder höher auf der Schweregradskala für destruktives Verhalten, siehe Anhang).
3. Das herausfordernde Verhalten des Kindes stellt eine deutliche und erhebliche Belastung für die Familienmitglieder des Kindes dar (z. B. wird den Geschwistern die elterliche Aufmerksamkeit entzogen; Familienmitglieder werden daran gehindert, einer Beschäftigung nachzugehen, an Familienausflügen teilzunehmen, in die Kirche zu gehen, in einem Restaurant zu essen oder den fälligen Urlaub zu nehmen). auf das herausfordernde Verhalten des Kindes zurückzuführen).
4. Das Kind hat eine mindestens 3-monatige ambulante Verhaltenstherapie mit unzureichender Verbesserung des herausfordernden Verhaltens hinter sich oder das herausfordernde Verhalten des Kindes stellt eine unmittelbare Gefahr für sich selbst oder andere dar, so dass weniger intensive Behandlungen kontraindiziert wären.
5. Das Kind hatte mindestens drei Monate lang eine ambulante psychopharmakologische Intervention durch einen Psychiater oder Entwicklungspädiater mit unzureichender Verbesserung des herausfordernden Verhaltens, oder der Psychiater oder Entwicklungspädiater hat eine ergänzende intensive Verhaltensintervention empfohlen.

Das manuelle Protokoll besteht aus drei allgemeinen Komponenten, die bei Teilnehmern beider Gruppen angewendet werden, darunter: (a) Beurteilung, (b) Behandlung und (c) Schulung und Verallgemeinerung des Pflegepersonals.

Bewertung

Versuchsbasierte Funktionsanalyse (FA) Die Forscher beginnen mit der Durchführung einer versuchsbasierten FA mit jedem Teilnehmer. Während der versuchsbasierten FA wird ein Multielement-Design verwendet, um Bedingungen zu bewerten, die herausforderndes Verhalten aufrechterhalten. Während der ersten Reihe von Bedingungen messen die Forscher die Latenzzeit, um sich zu Beginn jedes Versuchs auf herausforderndes Verhalten einzulassen, um eine angemessene Folgedauer für Versuche zu bestimmen. Die Bedingungen werden in der folgenden Reihenfolge bewertet: überwachtes Ignorieren/allein, Aufmerksamkeit, Spielzeugspiel, Flucht und greifbar. Andere Bedingungen (z. B. soziale Vermeidung) werden für jeden Teilnehmer als angemessen bewertet, wenn unter den oben genannten Bedingungen wenig oder kein herausforderndes Verhalten beobachtet wird. Die Forscher werden farbige T-Shirts tragen, um auf jeden Zustand hinzuweisen. Nach der ersten Versuchsreihe (d. h. ein Versuch pro Bedingung) wird die Dauer jedes weiteren Versuchs durch Multiplikation der Latenz für jede Bedingung mit 1,5 bestimmt. Die minimale Versuchsdauer beträgt 30 Sekunden und die maximale Versuchsdauer 5 Minuten. Jede Bedingung schafft spezifische Vor- und Folgebedingungen für herausforderndes Verhalten. Konkret werden evokative Ereignisse arrangiert (z. B. Einschränkung der Aufmerksamkeit im Aufmerksamkeitszustand) und abhängig vom ersten Vorfall herausfordernden Verhaltens wird eine Verstärkung für 20 Sekunden abgegeben (z. B. Aufmerksamkeit wird im Aufmerksamkeitszustand erbracht). Die Häufigkeit herausfordernden Verhaltens wird unter allen Bedingungen analysiert, um die Variable(n) zu bestimmen, die herausforderndes Verhalten aufrechterhielten.

Multielement-FA Wenn aus der versuchsbasierten FA keine endgültigen Schlussfolgerungen über die Bedingungen gezogen werden können, die ein herausforderndes Verhalten aufrechterhalten, werden die Forscher eine umfassendere und traditionellere Multielement-FA durchführen. Der Multielement-FA beginnt mit einem 15-minütigen überwachten Ignorier-Screener, um die automatische Aufrechterhaltung herausfordernden Verhaltens (aufrecht erhalten durch andere Bedingungen als diejenigen, über die die Forscher die Kontrolle haben) auszuschließen oder auszuschließen. Während dieser Sitzung werden die Forscher keine Konsequenzen für herausforderndes Verhalten nennen. Nach der ersten überwachten Ignorierungssitzung werden die Forscher soziale Bedingungen bewerten, die herausforderndes Verhalten in einem Multielement-Design aufrechterhalten. Alle sozialen Testsitzungen dauern 5 Minuten. Die Bedingungen werden in der folgenden Reihenfolge bewertet: überwachtes Ignorieren/allein, Aufmerksamkeit, Spielzeugspiel, Flucht und greifbar. Andere Bedingungen werden für jeden Teilnehmer entsprechend bewertet (z. B. soziale Vermeidung). Die Forscher werden farbige T-Shirts tragen, um auf jeden Zustand hinzuweisen. Überwachte Ignorierbedingungen werden wie beim ersten Screener durchgeführt. Während der sozialen Testbedingungen (Aufmerksamkeit, Greifbarkeit und Flucht) werden Forscher systematisch evokative Bedingungen arrangieren und Konsequenzen liefern, die von herausforderndem Verhalten abhängen. Beispielsweise beginnen die Forscher während der Fluchtbedingung die Sitzung mit der Erteilung von Anweisungen zur Erledigung von Aufgaben. Die Forscher werden für die Erledigung der Aufgabe ein kurzes Lob aussprechen. Abhängig vom herausfordernden Verhalten werden die Forscher 20 Sekunden lang eine Pause von den Aufgaben einlegen, um festzustellen, ob das Entkommen von nicht bevorzugten Aufgaben das herausfordernde Verhalten aufrechterhält. Nach 20 Sekunden beginnen die Forscher erneut mit der Erteilung von Anweisungen, bis das nächste herausfordernde Verhalten auftritt. Diese Abfolge von Ereignissen wird bis zum Ablauf von 5 Minuten fortgesetzt. Die Spielzeugspielbedingung dient als Kontrollbedingung, in der die Teilnehmer Zugang zu besonders bevorzugten greifbaren Gegenständen und Aufmerksamkeit haben, und es werden keine Aufgabenanweisungen gegeben. Die Ermittler führen pro Erkrankung mindestens fünf Sitzungen durch (z. B. fünf Aufmerksamkeitssitzungen). Die Häufigkeit herausfordernden Verhaltens wird unter allen Bedingungen analysiert, um die Variablen zu bestimmen, die herausforderndes Verhalten aufrechterhalten.

Behandlung

Behandlungsentscheidungen werden von informierten Präferenzen und Entscheidungen des Pflegepersonals bestimmt. Das heißt, die Ermittler werden die Ergebnisse unserer Untersuchungen nutzen, um die Pflegekräfte über alle ihnen zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen und Wahlmöglichkeiten zu informieren. Wenn beispielsweise zwei oder mehr Verhaltensbehandlungen (z. B. funktionelles Kommunikationstraining oder nicht kontingente Verstärkung) sinnvolle Optionen für den Patienten sind, wird der betreuende Verhaltensanalytiker die potenziellen Vorteile und Risiken jeder Option erläutern und die Pflegekraft bitten, zwischen ihnen zu wählen.

Schädliches herausforderndes Verhalten

Sobald die Variable(n) identifiziert sind, die herausforderndes Verhalten aufrechterhalten, informieren die Forscher die Betreuer über die Behandlungsmöglichkeiten und entwickeln eine funktionsbasierte Behandlung für jeden Teilnehmer. Wenn sich herausstellt, dass herausforderndes Verhalten sozial aufrechterhalten wird, empfehlen die Ermittler in der Regel ein funktionelles Kommunikationstraining (FCT), um eine funktionale Kommunikationsreaktion (FCR) zu lehren (z. B. das Berühren einer Karte mit einem Bild des Teilnehmers, der den Verstärker konsumiert), aber die Ermittler wird den Pflegekräften auch NCR als mögliche Behandlungsoption anbieten. Während der FCT wird die Verstärkung für herausforderndes Verhalten eingestellt und nur die alternative Kommunikationsreaktion verstärkt. Bei Teilnehmern mit herausforderndem Verhalten, die durch sozial-positive Verstärkung (Aufmerksamkeit und/oder greifbar) aufrechterhalten werden sollen, empfehlen die Forscher in der Regel auch die Verwendung eines FCT mit mehreren Zeitplänen (Mult-FCT), um zu signalisieren, wann Verstärkung verfügbar ist, und um den Zeitplan zu verkürzen Verstärkung, um die Behandlung für das Pflegepersonal praktischer zu gestalten. Für Teilnehmer mit herausforderndem Verhalten, das durch sozial-negative Verstärkung (Flucht) aufrechterhalten werden soll, empfehlen die Ermittler die Verwendung eines verketteten Zeitplan-FCT (chained-FCT). Wenn die Eltern NCR gegenüber FCT für sozial aufrechterhaltenes herausforderndes Verhalten wählen, liefern die Ermittler die funktionalen und konkurrierenden Verstärker nach zeitbasierten Zeitplänen und verwenden mehrere und verkettete Zeitpläne, um zu signalisieren, wann nicht kontingente Verstärkung verfügbar ist (ähnlich wie bei mehreren und verketteten FCT). . Wenn sich herausstellt, dass herausforderndes Verhalten automatisch aufrechterhalten wird, empfehlen die Forscher die Verwendung von NCR mit konkurrierenden Elementen und Reaktionsblockierung für die Behandlung. Die Forscher werden auch mehrere und verkettete Zeitpläne verwenden, um die Verstärkungspläne auszudünnen und die Praktikabilität dieser Behandlung zu erhöhen.

Funktionelles Kommunikationstraining

Vortraining. Die Ermittler schulen die Teilnehmer in der Verwendung des FCR während der Mult-FCT und der Chained-FCT unter Verwendung von Prompting und Prompt Fading.

Multi-FCT. Die Ermittler wählen zwei farbige Signale aus und weisen nach dem Zufallsprinzip zwei verschiedenfarbige Karten als SD (das die Verfügbarkeit von Verstärkung signalisiert) und S-Delta (das die Nichtverfügbarkeit von Verstärkung signalisiert) zu. Die Sitzung beginnt mit einer SD-Komponente, gefolgt von einer S-Delta-Komponente, gefolgt von einer quasi-zufälligen Rotation der SD- und S-Delta-Komponenten. SD- und S-Delta-Komponenten betragen 60 s bzw. 2 s. Wenn der Teilnehmer den FCR während der SD-Komponente mindestens 3 Sekunden lang ohne herausforderndes Verhalten anwendet, liefert der Therapeut für den Rest der SD-Komponente eine funktionelle Verstärkung. Wenn der Teilnehmer innerhalb von 3 s nach Ausstoß des FCR ein herausforderndes Verhalten ausstrahlt, hält der Therapeut die Verstärkung zurück, bis der Teilnehmer FCR ausstrahlt, ohne ebenfalls herausforderndes Verhalten auszustrahlen. Der Therapeut liefert keine unterschiedliche Konsequenz (Auslöschung) für den FCR bei vorhandenem S-Delta und für herausforderndes Verhalten während der SD- und S-Delta-Komponenten (Auslöschung). Die Dauer der S-Delta-Komponente wird systematisch verlängert, da herausforderndes Verhalten weiterhin gering und die unabhängigen FCRs hoch bleiben, um die Behandlung für Pflegekräfte praktischer zu gestalten.

Chained-FCT. Die Verfahren für Chained-FCT ähneln denen von Multi-FCT, mit der Ausnahme, dass die Teilnehmer während der S-Delta-Komponente Arbeiten (z. B. akademische Kenntnisse, Alltagskompetenzen) erledigen müssen. Die SD-Komponente dauert 20 Sekunden und die S-Delta-Komponente so lange, wie die Teilnehmer für die Erledigung einer Aufgabe benötigen. Zunächst muss der Teilnehmer während der S-Delta-Komponente nur eine Aufgabe erledigen (z. B. ein Handtuch falten). Im Laufe der Zeit wird die Anzahl der während der S-Delta-Komponente erforderlichen Aufgaben systematisch erhöht, da das herausfordernde Verhalten gering bleibt, die Aufgabenerledigung hoch bleibt und die unabhängigen FCRs hoch bleiben.

Konkurrierende Elemente und Antwortblockierung. Wir werden eine konkurrierende Reizbewertung (CSA) durchführen, um Elemente zu identifizieren, die eine mindestens 80-prozentige Reduzierung des herausfordernden Verhaltens bewirken, wenn der Teilnehmer sich mit ihnen beschäftigt. Die Ermittler werden die Bedingungen bewerten, unter denen die Teilnehmer freien Zugang zu den Gegenständen haben, wann eine Auseinandersetzung mit den Gegenständen gefordert wird und wann herausforderndes Verhalten physisch blockiert wird. Die Behandlung umfasst eine oder mehrere der folgenden Komponenten: nicht bedingte Verstärkung durch die CSA, Verstärkung des adaptiven Verhaltens und Blockierung herausfordernden Verhaltens. Die Enddauer der S-Delta-Komponente basiert auf den Eingaben von Betreuern und dem Schulpersonal des Teilnehmers.

Leichtes herausforderndes Verhalten

Sobald die Variable(n) identifiziert sind, die herausforderndes Verhalten aufrechterhalten, informieren die Forscher die Betreuer über die Behandlungsmöglichkeiten und entwickeln eine funktionsbasierte Behandlung für jeden Teilnehmer. Betreuer von Patienten mit leicht herausforderndem Verhalten erhalten eine Schulung unter Verwendung des RUBI-Protokolls (Research Units in Behavioral Intervention), das auf der im Rahmen der Erstbewertung durchgeführten Funktionsanalyse basiert (Bearss et al., 2018). Die Ergebnisse der Funktionsanalyse fließen in die Entwicklung des im Rahmen des RUBI-Protokolls angebotenen Trainings ein. Eine Übersicht über das Standard-RUBI-Protokoll finden Sie unten.

1. Woche 1: Einführung in Verhaltensprinzipien
2. Woche 2: Präventionsstrategien
3. Woche 3: Tagespläne
4. Woche 4: Hausbesuch und Beurteilung
5. Woche 5: Verstärkung I
6. Woche 6: Verstärkung II
7. Woche 7: Geplantes Ignorieren
8. Woche 8: Bewertung
9. Woche 9: Compliance-Schulung
10. Woche 10: Funktionelles Kommunikationstraining
11. Woche 11: Lehrkompetenzen I
12. Woche 12: Bewertung
13. Woche 13: Lehrkompetenz II
14. Woche 14: Generalisierung und Wartung
15. Woche 15: Optionaler Unterricht
16. Woche 16: Beurteilung
17. Woche 18: Telefonverstärker

Schulung und Verallgemeinerung von Pflegekräften

Mithilfe einer Kombination aus Trainingsstrategien (z. B. Training von Verhaltenskompetenzen, Videomodellierung) und Präferenzen der Pflegekräfte schulen die Forscher die Pflegekräfte der Teilnehmer darin, Behandlungstechniken genau umzusetzen. Die Forscher werden die Behandlungseffekte für alle Patienten auf neue Personen und Umgebungen übertragen und eine 80-prozentige Reduzierung des herausfordernden Verhaltens sowie ein hohes Maß an angemessenem Verhalten (z. B. FCRs) (85 % oder mehr) aufrechterhalten.

Schädliches herausforderndes Verhalten. Die Ermittler schulen mindestens einen der Betreuer bei der Umsetzung der folgenden Techniken auf eine Genauigkeit von 90 % oder mehr. Um die Sicherheit zu maximieren, bewerten die Ermittler das Verhalten der Pflegekraft mit Therapeuten, die als Patient Rollenspiele spielen, bevor die Ermittler die Pflegekraft die Fähigkeiten direkt beim Patienten umsetzen lassen. Die Schulung des Pflegepersonals umfasst die unten aufgeführten und beschriebenen Schritte, und die Prüfer gehen davon aus, dass sie jede Woche nach der Aufnahme des Patienten in das Programm für schweres Verhalten zu einem neuen Schritt übergehen:

1. Wir werden mit der Pflegekraft zusammenarbeiten, um kritische Sicherheitsbedenken innerhalb des Hauses oder der Gemeinschaft zu identifizieren und Strategien zur Risikominimierung zu vermitteln (z. B. Räumen bei herausforderndem Verhalten räumen, Gurtschutz verwenden, um das Verhalten außerhalb des Sitzes während des Transports zu reduzieren).

2. Wir schulen die Pflegekraft in den folgenden Verhaltensmanagementtechniken, bis die Pflegekraft auf jede der folgenden Fragen mit einer Genauigkeit von 90 % oder mehr reagiert:

   Reaktionen auf Aggression, Rolle des Verhaltensanalytikers, Reaktionen auf selbstverletzendes Verhalten, Rolle des Verhaltensanalytikers, Verfahren zur Bewältigung herausfordernden Verhaltens, das eine unmittelbare Bedrohung darstellt, wobei ein Verhaltensanalytiker die Rolle des Patienten spielt

3. Wir werden der Pflegekraft beibringen, die gemeinsamen Funktionen herausfordernden Verhaltens zu erkennen. Der Betreuer beantwortet Verständnisfragen mit einer Genauigkeit von 90 %.
4. Wir bringen der Pflegekraft bei, wie sie zu Hause Daten sammeln kann, die für das herausfordernde und anpassungsfähige Verhalten des Patienten relevant sind. Wenn der Verhaltensanalytiker die Rolle des Patienten mit herausforderndem Verhalten übernimmt, weist die Pflegekraft eine Datengenauigkeit von 90 % oder mehr auf.
5. Wir unterrichten die Pflegekraft über die Auslöschung und schulen die Pflegekraft in der Umsetzung von Auslöschungsverfahren, die für die anfängliche Behandlungsvereinbarung des Patienten relevant sind. Wenn der Verhaltensanalytiker in die Rolle des Patienten mit herausforderndem Verhalten schlüpft, erreicht der Betreuer eine Genauigkeit von 90 % oder mehr.
6. Wir unterrichten die Pflegekraft über auf Verstärkung basierende Interventionen und schulen die Pflegekraft darin, eine unterschiedliche Verstärkung alternativen oder anderen Verhaltens und eine nicht kontingente Verstärkung bereitzustellen, die für die anfängliche Behandlungsvereinbarung des Patienten relevant ist. Wenn der Verhaltensanalytiker in die Rolle des Patienten mit herausforderndem Verhalten schlüpft, erreicht der Betreuer eine Genauigkeit von 90 % oder mehr.
7. Wir schulen die Pflegekraft in der Umsetzung dreistufiger, geführter Compliance-Verfahren. Wenn der Verhaltensanalytiker in die Rolle des Patienten mit herausforderndem Verhalten schlüpft, erreicht der Betreuer eine Genauigkeit von 90 % oder mehr.
8. Wir werden dem Betreuer beibringen, wie wichtig es ist, mit dem Teilnehmer regelmäßig Präferenzbeurteilungen durchzuführen, und wie man diese praktisch umsetzt. Die Pflegekraft weist eine Genauigkeit von 90 % oder mehr auf, wenn der Verhaltensanalytiker während einer Präferenzbewertung die Rolle eines Patienten übernimmt.
9. Wir schulen die Pflegekraft darin, die Verstärkungskomponente des Endbehandlungspakets des Patienten umzusetzen. Die Pflegekraft weist eine Genauigkeit von 90 % oder mehr auf, (a) wenn der Verhaltensanalytiker die Rolle des Patienten mit herausforderndem Verhalten übernimmt und (b) während zwei Sitzungen mit dem Patienten.
10. Wir werden die Pflegekraft darin schulen, die Extinktionskomponente des Endbehandlungspakets des Patienten umzusetzen. Die Pflegekraft weist eine Genauigkeit von 90 % oder mehr auf, (a) wenn der Verhaltensanalytiker die Rolle des Patienten mit herausforderndem Verhalten übernimmt und (b) während zwei Sitzungen mit dem Patienten.
11. Wir schulen die Pflegekraft darin, sowohl die Verstärkungs- als auch die Extinktionskomponente der Endbehandlung des Patienten umzusetzen und gleichzeitig herausforderndes Verhalten zu bewältigen. Die Pflegekraft weist eine Genauigkeit von 90 % oder mehr auf, (a) wenn der Verhaltensanalytiker die Rolle des Patienten mit herausforderndem Verhalten übernimmt und (b) während zwei Sitzungen mit dem Patienten.
12. Wir schulen die Pflegekraft darin, die gesamte Behandlung des Patienten nach dem endgültigen Zeitplan und mit minimaler Beteiligung des Trainers durchzuführen. Die Pflegekraft wird während zwei Sitzungen mit dem Patienten eine Genauigkeit von 90 % oder mehr zeigen, ohne dass eine Rückmeldung des Therapeuten erforderlich ist.

Milderes herausforderndes Verhalten. Betreuer von Patienten mit leicht herausforderndem Verhalten werden während der Implementierung des RUBI-Protokolls (oben beschrieben) zu verschiedenen Themen geschult.

Datenpunkte

Für Teilnehmer mit schädlichem herausforderndem Verhalten, die in unserer Intensivambulanz behandelt werden, verwenden geschulte Beobachter Laptops mit der in unserem Labor entwickelten BDataPro®-Software, um die Häufigkeit des herausfordernden Verhaltens der Teilnehmer und des Therapeutenverhaltens zu bewerten. Die Ermittler definieren herausforderndes Verhalten als Stoßen, Kneifen, Kratzen, Treten oder Beißen anderer; andere mit Körperteilen oder Gegenständen schlagen; Gegenstände schlagen, werfen, umwerfen oder zerreißen; Klettern auf Gegenstände, die nicht für diesen Zweck hergestellt wurden; Schlagen, Kratzen, Reiben, Stoßen oder Beißen. Die Forscher wandeln die Häufigkeit herausfordernden Verhaltens in eine Rate um, indem sie die Anzahl der Antworten in einer Sitzung durch die Sitzungsdauer in Minuten dividieren. Die Ermittler beurteilen die Verfahrensintegrität, indem sie bewerten, ob die Therapeuten die geplanten Voraussetzungen, Aufforderungen und Konsequenzen für die Zielreaktionen korrekt umgesetzt haben. Die Ermittler wandeln korrekte Vorgeschichten, Aufforderungen und Konsequenzen in einen Prozentsatz um, nachdem sie die Anzahl der richtigen Antworten durch die Anzahl der Möglichkeiten für korrekte Antworten dividiert haben.

Beobachtung, Zuverlässigkeit und Gültigkeit abhängiger und prozeduraler Integritätsmaße. Ein zweiter Beobachter bewertet unabhängig voneinander mindestens ein Drittel der Sitzungen, um die Datengenauigkeit (Zuverlässigkeit) zu beurteilen. Beobachter bewerten die Verfahrensintegrität für mindestens ein Drittel der Sitzungen. Die Ermittler werden Therapeuten mit weniger als 90 % Verfahrensintegrität für zwei aufeinanderfolgende Sitzungen umschulen.

Bei Patienten mit leicht herausforderndem Verhalten, die das RUBI-Programm erhalten, sammeln die Prüfärzte während jeder Trainingswoche indirekte Messungen des herausfordernden Verhaltens über den Bericht des Pflegepersonals. Darüber hinaus verwenden die Forscher die Schweregradskala für destruktives Verhalten, die Subskala für den Schweregrad klinischer globaler Impressionen und die Subskala „Aberrant Behavior Checklist-Irritability“, um Daten zu herausforderndem Verhalten zu sammeln. Diese Bewertungen werden in jeder Woche durchgeführt, die in der obigen Übersicht für das RUBI-Programm als „Bewertung“ gekennzeichnet ist