Avaliação Manualizada e Modelo de Tratamento de Comportamento Desafiador

Os investigadores estratificarão os participantes de acordo com a gravidade de seu comportamento desafiador (formas prejudiciais ou mais brandas de comportamento desafiador).

Critérios para comportamento desafiador prejudicial Os participantes serão classificados como exibindo comportamento desafiador prejudicial se atenderem a todos os critérios a seguir e como exibindo comportamento desafiador mais moderado se não atenderem a todos esses critérios.

1. A criança exibe um ou mais dos seguintes comportamentos desafiadores (definidos operacionalmente na Escala de Gravidade do Comportamento Destrutivo, ver anexo) diariamente: (a) agressão, (b) fuga, (c) comportamento de risco de lesão, (d) pica, (e ) destruição de propriedade, e/ou (f) SIB.
2. Os comportamentos desafiadores da criança estão em um nível de gravidade que representa um risco claro e sério para si mesmo, para os outros ou para o meio ambiente (Nível de gravidade 2 ou superior na Escala de Gravidade de Comportamento Destrutivo, ver anexo).
3. O comportamento desafiador da criança causa estresse claro e significativo nos membros da família da criança (por exemplo, irmãos são privados da atenção dos pais; membros da família são impedidos de manter um emprego, sair em família, ir à igreja, comer em um restaurante ou tirar férias devido ao comportamento desafiador da criança).
4. A criança teve pelo menos 3 meses de terapia comportamental ambulatorial com melhora insuficiente no comportamento desafiador ou o comportamento desafiador da criança representa um perigo iminente para si ou para os outros, de modo que serviços menos intensivos seriam contra-indicados.
5. A criança teve pelo menos 3 meses de intervenção psicofarmacológica ambulatorial por um psiquiatra ou pediatra de desenvolvimento com melhora insuficiente no comportamento desafiador, ou o psiquiatra ou pediatra de desenvolvimento recomendou a adição de intervenção comportamental intensiva.

O protocolo manualizado tem três componentes gerais que serão usados ​​com participantes em ambos os grupos, incluindo: (a) avaliação, (b) tratamento e (c) treinamento e generalização do cuidador.

Avaliação

Análise Funcional Baseada em Ensaio (FA) Os investigadores começarão conduzindo um FA baseado em ensaio com cada participante. Durante o FA baseado em teste, um projeto multielemento será usado para avaliar as condições que mantêm o comportamento desafiador. Durante a primeira série de condições, os pesquisadores medirão a latência para se envolver em um comportamento desafiador desde o início de cada tentativa para determinar uma duração apropriada subsequente para as tentativas. As condições serão avaliadas na seguinte ordem: monitorado ignorar/sozinho, atenção, brincadeira, fuga e tangível. Outras condições (por exemplo, evitação social) serão avaliadas conforme apropriado para cada participante se pouco ou nenhum comportamento desafiador for observado nas condições acima. Os pesquisadores usarão camisetas coloridas para sinalizar cada condição. Após a primeira série de tentativas (isto é, uma tentativa por condição), a duração de cada tentativa subsequente será determinada pela multiplicação da latência para cada condição por 1,5. A duração mínima do teste será de 30 s e a duração máxima do teste será de 5 min. Cada condição providenciará antecedentes específicos e condições conseqüentes para o comportamento desafiador. Especificamente, os eventos evocativos serão arranjados (por exemplo, restringindo a atenção na condição de atenção) e contingente na primeira instância de comportamento desafiador, o reforço será entregue por 20 s (por exemplo, a atenção será entregue na condição de atenção). As taxas de comportamento desafiador serão analisadas em todas as condições para determinar a(s) variável(is) que mantiveram o comportamento desafiador.

FA multielementar Se conclusões definitivas não puderem ser tiradas sobre as condições que mantêm o comportamento desafiador do FA baseado em ensaio, os investigadores conduzirão um FA multielementar mais extenso e tradicional. O FA multielemento começará com um rastreador de ignorar monitorado de 15 minutos para descartar ou descartar a manutenção automática de comportamento desafiador (mantido por condições diferentes daquelas sobre as quais os pesquisadores têm controle). Durante esta sessão, os pesquisadores não fornecerão nenhuma consequência para comportamento desafiador. Após a sessão inicial de ignorar monitorada, os pesquisadores avaliarão as condições sociais que mantêm o comportamento desafiador em um projeto multielemento. Todas as sessões de teste social durarão 5 min. As condições serão avaliadas na seguinte ordem: monitorado ignorar/sozinho, atenção, brincadeira, fuga e tangível. Outras condições serão avaliadas conforme apropriado para cada participante (por exemplo, evitação social). Os pesquisadores usarão camisetas coloridas para sinalizar cada condição. As condições de ignorar monitoradas serão conduzidas como o rastreador inicial. Durante as condições do teste social (atenção, tangibilidade e fuga), os pesquisadores organizarão sistematicamente condições evocativas e entregarão consequências contingentes ao comportamento desafiador. Por exemplo, durante a condição de fuga, os pesquisadores iniciarão a sessão fornecendo instruções para concluir as tarefas. Os pesquisadores farão um breve elogio pela conclusão da tarefa. Dependendo do comportamento desafiador, os pesquisadores fornecerão uma pausa nas tarefas por 20 segundos para determinar se a fuga de tarefas não preferidas mantém o comportamento desafiador. Após 20 s, os pesquisadores começarão a fornecer instruções novamente até a próxima instância de comportamento desafiador. Esta sequência de eventos continuará até que 5 min tenham decorrido. A condição de brinquedo servirá como condição de controle, na qual os participantes terão acesso a itens tangíveis altamente preferidos e atenção, e nenhuma instrução de tarefa será entregue. Os investigadores conduzirão um mínimo de cinco sessões por condições (por exemplo, cinco sessões de atenção). As taxas de comportamento desafiador serão analisadas em todas as condições para determinar as variáveis ​​que mantêm o comportamento desafiador.

Tratamento

As decisões de tratamento serão conduzidas por preferências e escolhas informadas do cuidador. Ou seja, os investigadores usarão os resultados de nossas avaliações para informar os cuidadores sobre todas as opções e opções de tratamento disponíveis para eles. Por exemplo, se dois ou mais tratamentos comportamentais (p.

Comportamento desafiador prejudicial

Uma vez identificadas as variáveis ​​que mantêm o comportamento desafiador, os investigadores informarão os cuidadores sobre as opções de tratamento e desenvolverão um tratamento baseado na função para cada participante. Se for constatado que o comportamento desafiador é mantido socialmente, os investigadores geralmente recomendam o treinamento de comunicação funcional (FCT) para ensinar uma resposta de comunicação funcional (FCR) (por exemplo, tocar um cartão com uma foto do participante consumindo o reforçador), mas os investigadores também oferecerá NCR como uma opção potencial de tratamento para os cuidadores. Durante o FCT, o reforço será descontinuado para comportamento desafiador e apenas a resposta de comunicação alternativa será reforçada. Para participantes com comportamento desafiador determinado a ser mantido por reforço social-positivo (atenção e/ou tangível), os investigadores também recomendam tipicamente o uso de um FCT de programação múltipla (mult-FCT) para sinalizar quando o reforço está disponível e diminuir o cronograma de reforço para tornar o tratamento mais prático para os cuidadores implementarem. Para participantes com comportamento desafiador determinado a ser mantido por reforço social-negativo (fuga), os investigadores irão recomendar o uso de um cronograma encadeado FCT (chained-FCT). Se os pais escolherem NCR em vez de FCT para comportamento desafiador socialmente mantido, os investigadores fornecerão os reforçadores funcionais e competitivos em esquemas baseados no tempo e usarão esquemas múltiplos e encadeados para sinalizar quando o reforço não contingente estiver disponível (semelhante ao FCT múltiplo e encadeado). . Se o comportamento desafiador for mantido automaticamente, os investigadores recomendarão o uso de NCR com itens concorrentes e bloqueio de resposta para tratamento. Os investigadores também usarão esquemas múltiplos e encadeados para diluir os esquemas de reforço e aumentar a praticidade deste tratamento.

Treinamento de Comunicação Funcional

Pré treino. Os investigadores treinarão os participantes para usar o FCR durante o multi-FCT e o FCT encadeado usando prompting e prompt fading.

Multi-FCT. Os investigadores escolherão dois sinais coloridos e atribuirão aleatoriamente dois cartões de cores diferentes como SD (que sinaliza a disponibilidade de reforço) e S-delta (que sinaliza a indisponibilidade de reforço). A sessão começará com um componente SD seguido por um componente S-delta seguido por uma rotação quase aleatória dos componentes SD e S-delta. Os componentes SD e S-delta serão 60 s e 2 s, respectivamente. Se o participante usar o FCR sem exibir comportamento desafiador por pelo menos 3 s durante o componente SD, o terapeuta fornecerá reforço funcional para o restante do componente SD. Se o participante emitir um comportamento desafiador dentro de 3 s após a emissão do FCR, o terapeuta irá reter o reforço até que o participante emita o FCR sem também emitir um comportamento desafiador. O terapeuta não fornecerá nenhuma consequência diferencial (extinção) para o FCR com o S-delta presente e para o comportamento desafiador durante os componentes SD e S-delta (extinção). A duração do componente S-delta aumentará sistematicamente, pois o comportamento desafiador permanece baixo e os FCRs independentes permanecem altos para tornar o tratamento mais prático para os cuidadores.

Chained-FCT. Os procedimentos para FCT em cadeia serão como MULT-FCT, exceto que os participantes serão obrigados a concluir o trabalho (por exemplo, acadêmicos, habilidades da vida diária) durante o componente S-delta. O componente SD será de 20 s e o componente S-delta será tão longo quanto os participantes levarem para completar uma tarefa. Inicialmente, o participante deverá completar apenas uma tarefa (por exemplo, dobrar uma toalha) durante o componente S-delta. Com o tempo, o número de tarefas necessárias durante o componente S-delta aumentará sistematicamente, pois o comportamento desafiador permanece baixo, a conclusão da tarefa permanece alta e os FCRs independentes permanecem altos.

Itens concorrentes e bloqueio de resposta. Conduziremos uma avaliação de estímulo competitivo (CSA) para identificar itens que produzem uma redução de pelo menos 80% no comportamento desafiador quando o participante está envolvido com eles. Os investigadores avaliarão as condições nas quais os participantes têm livre acesso ao(s) item(ns), quando o envolvimento com o(s) item(ns) é solicitado e quando o comportamento desafiador é fisicamente bloqueado. O tratamento incluirá um ou mais dos seguintes componentes: reforço não contingente informado pelo CSA, reforçando o comportamento adaptativo e bloqueando o comportamento desafiador. A duração final do componente S-delta será baseada nas informações dos cuidadores e do pessoal da escola do participante.

Comportamento desafiador leve

Uma vez identificadas as variáveis ​​que mantêm o comportamento desafiador, os investigadores informarão os cuidadores sobre as opções de tratamento e desenvolverão um tratamento baseado na função para cada participante. Os cuidadores de pacientes com comportamento desafiador leve receberão treinamento usando o protocolo Research Units in Behavioral Intervention (RUBI) informado pela análise funcional realizada como parte da avaliação inicial (Bearss et al., 2018). Os resultados da análise funcional servirão de base para o desenvolvimento da formação ministrada no âmbito do protocolo RUBI. Um esboço do protocolo RUBI padrão é exibido abaixo.

1. Semana 1: Introdução aos princípios comportamentais
2. Semana 2: estratégias de prevenção
3. Semana 3: programações diárias
4. Semana 4: Visita domiciliar e avaliação
5. Semana 5: Reforço I
6. Semana 6: Reforço II
7. Semana 7: Ignorar planejado
8. Semana 8: Avaliação
9. Semana 9: treinamento de conformidade
10. Semana 10: treinamento de comunicação funcional
11. Semana 11: Habilidades de ensino I
12. Semana 12: Avaliação
13. Semana 13: Habilidades de ensino II
14. Semana 14: Generalização e manutenção
15. Semana 15: aulas opcionais
16. Semana 16: Avaliação
17. Semana 18: Reforço de telefone

Treinamento e generalização do cuidador

Usando uma combinação de estratégias de treinamento (por exemplo, treinamento de habilidades comportamentais, modelagem de vídeo) e preferência do cuidador, os investigadores treinarão os cuidadores dos participantes para implementar técnicas de tratamento com precisão. Os investigadores irão generalizar os efeitos do tratamento para todos os pacientes para novas pessoas e ambientes e manter uma redução de 80% no comportamento desafiador e altos níveis (85% ou mais) de comportamento apropriado (por exemplo, FCRs).

Comportamento desafiador prejudicial. Os investigadores treinarão pelo menos um dos cuidadores com 90% ou mais de precisão ao implementar as técnicas abaixo. Para maximizar a segurança, os investigadores avaliarão o comportamento do cuidador com os terapeutas representando o paciente antes de os investigadores fazerem o cuidador implementar as habilidades diretamente com o paciente. O treinamento do cuidador incluirá as etapas listadas e descritas abaixo, e os investigadores antecipam o progresso para uma nova etapa a cada semana após a admissão do paciente no Programa de Comportamento Grave:

1. Colaboraremos com o cuidador para identificar questões críticas de segurança dentro de casa ou comunidade e ensinar estratégias para minimizar o risco (por exemplo, limpar salas durante um comportamento desafiador, usar protetores de fivela para reduzir o comportamento fora do assento durante o transporte).

2. Treinaremos o cuidador nas seguintes técnicas de gerenciamento de comportamento até que ele responda com 90% ou mais de precisão para cada um dos seguintes:

   Respostas ao papel de agressão desempenhado pelo analista do comportamento, Respostas ao papel do comportamento autolesivo desempenhado pelo analista do comportamento, Procedimentos para gerenciar o comportamento desafiador que representa uma ameaça iminente com um analista do comportamento interpretando o papel do paciente

3. Ensinaremos o cuidador a identificar as funções comuns do comportamento desafiador. O cuidador responderá com 90% de precisão às perguntas de compreensão.
4. Ensinaremos o cuidador a coletar dados em casa relevantes para o comportamento desafiador e adaptativo do paciente. O cuidador exibirá 90% ou mais de precisão de dados quando o papel do analista do comportamento for o paciente com comportamento desafiador.
5. Vamos ensinar o cuidador sobre a extinção e treiná-lo para implementar procedimentos de extinção relevantes para o tratamento inicial do paciente. O cuidador exibirá 90% ou mais de precisão quando o papel do analista comportamental for o paciente com comportamento desafiador.
6. Vamos ensinar o cuidador sobre intervenções baseadas em reforço e treiná-lo para fornecer reforço diferencial de comportamento alternativo ou outro e reforço não contingente relevante para o tratamento inicial do paciente. O cuidador exibirá 90% ou mais de precisão quando o papel do analista comportamental for o paciente com comportamento desafiador.
7. Treinaremos o cuidador para implementar procedimentos de conformidade guiados em três etapas. O cuidador exibirá 90% ou mais de precisão quando o papel do analista comportamental for o paciente com comportamento desafiador.
8. Ensinaremos ao cuidador sobre a importância de realizar avaliações periódicas de preferência com o participante e como implementá-las na prática. O cuidador exibirá 90% ou mais de precisão quando o papel do analista do comportamento for desempenhado como paciente durante uma avaliação de preferência.
9. Vamos treinar o cuidador para implementar o componente de reforço do pacote de tratamento terminal do paciente. O cuidador exibirá 90% ou mais de precisão (a) quando o analista do comportamento desempenhar o papel de paciente com comportamento desafiador e (b) durante duas sessões com o paciente.
10. Vamos treinar o cuidador para implementar o componente de extinção do pacote de tratamento terminal do paciente. O cuidador exibirá 90% ou mais de precisão (a) quando o analista do comportamento desempenhar o papel de paciente com comportamento desafiador e (b) durante duas sessões com o paciente.
11. Vamos treinar o cuidador para implementar os componentes de reforço e extinção do pacote de tratamento terminal do paciente, ao mesmo tempo em que gerencia o comportamento desafiador. O cuidador exibirá 90% ou mais de precisão (a) quando o analista do comportamento desempenhar o papel de paciente com comportamento desafiador e (b) durante duas sessões com o paciente.
12. Orientaremos o cuidador a conduzir todo o tratamento do paciente no horário terminal com o mínimo de envolvimento do instrutor. O cuidador exibirá 90% ou mais de precisão durante duas sessões com o paciente sem exigir feedback do terapeuta.

Comportamento desafiador mais suave. Os cuidadores de pacientes com comportamento levemente desafiador receberão treinamento em uma variedade de tópicos durante a implementação do protocolo RUBI (descrito acima).

Os pontos de dados

Para participantes com comportamento desafiador prejudicial que estão sendo tratados em nossa clínica ambulatorial intensiva, observadores treinados usarão laptops com o software BDataPro® desenvolvido em nosso laboratório para pontuar a frequência do comportamento desafiador do participante e do comportamento do terapeuta. Os investigadores definirão o comportamento desafiador como empurrar, beliscar, arranhar, chutar ou morder os outros; bater em outras pessoas com partes do corpo ou objetos; bater, jogar, derrubar ou rasgar objetos; subir em objetos não feitos para esse fim; bater, arranhar, esfregar, cutucar ou morder a si mesmo. Os investigadores converterão a frequência do comportamento desafiador em uma taxa dividindo o número de respostas em uma sessão pela duração da sessão em minutos. Os investigadores avaliarão a integridade do procedimento marcando se os terapeutas implementaram corretamente os antecedentes planejados, sugestões e consequências para as respostas-alvo. Os investigadores converterão antecedentes, sugestões e consequências corretas em uma porcentagem após dividir o número de respostas corretas pelo número de oportunidades de resposta correta.

Observação, confiabilidade e validade de medidas dependentes e de integridade processual. Um segundo observador pontuará pelo menos 1/3 das sessões de forma independente para avaliar a precisão dos dados (confiabilidade). Os observadores pontuarão a integridade processual em pelo menos 1/3 das sessões. Os investigadores treinarão novamente os terapeutas com menos de 90% de integridade processual por duas sessões consecutivas.

Para pacientes com comportamento desafiador leve que estão recebendo o programa RUBI, os investigadores coletarão medidas indiretas de comportamento desafiador por meio do relatório do cuidador durante cada semana de treinamento. Além disso, os investigadores usarão a Escala de Gravidade de Comportamento Destrutivo, a Subescala de Gravidade de Impressões Clínicas Globais e a Subescala de Lista de Verificação de Comportamento Aberrante-Irritabilidade para coletar dados sobre comportamento desafiador. Essas avaliações serão administradas a cada semana marcadas como "Avaliação" no esquema acima para o programa RUBI