Midazolam intranasal vs dexmédétomidine intranasale vs kétamine intranasale lors d'interventions minimales au service des urgences pédiatriques

Les enfants se présentent souvent aux urgences avec des blessures nécessitant des procédures qui peuvent être douloureuses ou obliger un enfant à être absolument immobile. La douleur chez les jeunes enfants a été universellement sous-reconnue en raison de leur incapacité à décrire ou à localiser la douleur. De multiples enquêtes auprès des parents et des familles ont montré que la satisfaction à l'urgence dépend fortement du degré de douleur ressentie par le patient et des efforts déployés pour soulager la douleur. Par conséquent, des améliorations des interventions pharmacologiques sont nécessaires pour optimiser l'expérience du patient et de sa famille et permettre une exécution réussie et efficace de la procédure.

Le midazolam intranasal est largement utilisé pour l'anxiolyse procédurale minimale dans la population pédiatrique. L'administration intranasale de médicaments suscite la plus grande satisfaction des parents et des prestataires, avec l'avantage d'éviter les piqûres d'aiguille douloureuses et une absorption plus rapide par rapport aux médicaments oraux ou intramusculaires. Le midazolam est un agoniste des récepteurs de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) qui peut provoquer une anxiolyse et une amnésie, mais pas d'analgésie. Le midazolam intranasal a un début rapide de 5 à 10 minutes avec un pic à 30 minutes. Il y a eu peu d'études évaluant la durée du séjour ou le temps de sortie après l'administration de médicaments avec une durée moyenne de séjour d'environ 30 minutes. Il s'est avéré sûr et efficace chez les enfants pour des interventions mineures ; cependant, le midazolam intranasal est notoirement nocif et irritant pour la muqueuse nasale et nécessite des volumes plus importants pour une administration intranasale. Les principaux effets secondaires comprennent la dépression respiratoire et l'hypotension. Il est également connu pour provoquer une réaction paradoxale avec hyperactivité, agitation et agitation, en particulier chez les enfants présentant un retard de développement ou atteints d'autisme ou de problèmes de comportement. Par conséquent, plusieurs nouvelles études ont évalué d'autres médicaments intranasaux plus récents pour des procédures mineures, notamment la dexmédétomidine intranasale et la kétamine intranasale.

La dexmédétomidine est un agoniste alpha 2 qui reflète le sommeil chez les enfants et peut fournir une anxiolyse et une analgésie minimale. Les doses intranasales qui ont fourni une sédation minimale adéquate sont de 2 à 4 mcg/kg (dose maximale de 100 à 200 mcg) avec une large plage d'apparition de 10 à 45 minutes avec une moyenne de 30 minutes et un pic à 90 minutes. Contrairement au Midazolam, il préserve les réflexes respiratoires sans instabilité hémodynamique cliniquement significative chez l'enfant. Des études ont également montré qu'il est bien toléré par les enfants et préféré chez les enfants atteints d'autisme et de problèmes de comportement.

La kétamine est un antagoniste du N-méthyl-D-aspartate (NMDA) qui procure à la fois une anxiolyse et une analgésie. Il est largement utilisé dans les services d'urgence pour la sédation procédurale intraveineuse ; cependant, la voie intranasale fournit une méthode non invasive d'administration des médicaments. Gutherie et al ont mené une étude démontrant que la kétamine intranasale fournit une anxiolyse et une analgésie sûres et efficaces chez les patients pédiatriques dans un contexte d'urgence. La dose intranasale de 3 à 5 mg/kg (dose maximale de 100 à 200 mg) permet un début d'action optimal en 10 minutes avec un pic à 15 à 20 minutes et une durée de 45 à 60 minutes. Il a peu d'effets secondaires notables dont le rare laryngospasme et l'agitation de récupération, cependant il préserve les réflexes respiratoires et est favorable à l'instabilité hémodynamique.

Études précédentes:

Des études limitées ont démontré une anxiolyse avec la satisfaction du patient et du prestataire ou le délai de sortie après l'administration du médicament comparant le midazolam intranasal à la dexmédétomidine intranasale ou à la kétamine intranasale dans un contexte de médecine d'urgence pédiatrique. Neville et al ont mené une étude comparant la dexmédétomidine intranasale et le midazolam intranasal avant la réparation des lacérations dans un service d'urgence pédiatrique et ont conclu que les patients qui recevaient de la dexmédétomidine avaient moins d'anxiété au moment du positionnement pour la procédure. Plusieurs autres études ont démontré des résultats similaires avec une meilleure satisfaction des patients et des prestataires dans les contextes préopératoires, d'imagerie et dentaires. Surendar et al est la seule étude qui a comparé les trois médicaments intranasaux. L'étude a inclus des patients pédiatriques non coopératifs dans un cabinet dentaire. Bien que les différences globales n'aient pas été statistiquement significatives, le début de la sédation a été rapide parmi les groupes de kétamine intranasale et de midazolam, mais le succès global a été le plus élevé dans le groupe de dexmédétomidine.

Objectif/Buts/Hypothèse :

Il s'agit de la première étude qui comparera les trois médicaments intranasaux pour évaluer la durée du séjour après l'administration du médicament ainsi que la satisfaction du patient et du fournisseur. L'objectif de cette étude est de démontrer une anxiolyse intranasale supérieure pour les réparations de lacérations pédiatriques avec le séjour au service des urgences le plus court et la plus grande satisfaction des patients et des prestataires. Le critère de jugement principal mesurera le délai de sortie après l'administration des médicaments. D'autres mesures incluent l'anxiété du patient à l'aide de l'échelle d'anxiété préopératoire modifiée de Yale (mYPAS) précédemment validée et la satisfaction du médecin et des parents à l'aide de l'échelle de Likert à 5 points. Sur la base d'études antérieures et de la pharmacocinétique des médicaments, nous émettons l'hypothèse que la kétamine aura le séjour au service d'urgence le plus court, suivie du midazolam, puis de la dexmédétomidine avec le séjour le plus long ; cependant, la dexmédétomidine aura la plus grande satisfaction des patients et des prestataires, suivie de la kétamine puis du midazolam.