Intranasal Midazolam vs Intranasal Dexmedetomidin vs Intranasal Ketamin under minimale procedurer i pædiatrisk skadestue

Børn kommer ofte til ED med skader, der kræver procedurer, der kan være smertefulde eller kræver, at et barn er helt stille. Smerter hos små børn er blevet universelt underkendt på grund af deres manglende evne til at beskrive eller lokalisere smerte. Flere undersøgelser af forældre og familier har vist, at ED-tilfredshed er meget afhængig af graden af ​​smerte, en patient oplever, og den indsats, der gøres for at lindre smerten. Derfor er forbedringer i farmakologiske interventioner nødvendige for at optimere patient- og familieoplevelsen og muliggøre en vellykket og effektiv procedureafslutning.

Intranasal midazolam anvendes i vid udstrækning til minimal procedureel anxiolyse hos pædiatrisk population. Intranasal medicinlevering har den højeste forældre- og udbydertilfredshed med fordelen ved at undgå smertefuldt nålestik og hurtigere absorption sammenlignet med oral eller intramuskulær medicin. Midazolam er en gamma-aminosmørsyre (GABA) receptoragonist, der kan give anxiolyse og hukommelsestab, men ingen analgesi. Intranasal Midazolam har en hurtig indtræden på 5-10 minutter med peak ved 30 minutter. Der har været begrænsede undersøgelser, der vurderer opholdets længde eller tid til udskrivning efter medicinindgivelse med en gennemsnitlig liggetid på omkring 30 minutter. Det har vist sig at være sikkert og effektivt hos børn til mindre procedurer; intranasal Midazolam er imidlertid notorisk skadelig og irriterende for næseslimhinden og kræver større volumener til intranasal dosering. De vigtigste bivirkninger omfatter respirationsdepression og hypotension. Det er også kendt for at forårsage paradoksal reaktion med hyperaktivitet, agitation og rastløshed, især hos udviklingsmæssigt forsinket eller børn med autisme eller adfærdsproblemer. Derfor har flere nye undersøgelser evalueret andre nyere intranasal medicin til mindre procedurer, herunder intranasal Dexmedetomidin og intranasal Ketamin.

Dexmedetomidin er en alfa 2-agonist, der afspejler søvn hos børn og kan give angst og minimal analgesi. Intranasale doser, der har givet tilstrækkelig minimal sedation, er 2-4mcg/kg (maks. dosis 100-200mcg) med bred vifte af debut 10-45 minutter med gennemsnitlig 30 minutter og peak ved 90 minutter. I modsætning til Midazolam bevarer det luftvejsreflekser uden klinisk signifikant hæmodynamisk ustabilitet hos børn. Undersøgelser har også vist, at det tolereres godt af børn og foretrækkes hos børn med autisme og adfærdsproblemer.

Ketamin er en N-methyl-D-aspartat (NMDA) antagonist, der giver både anxiolyse og analgesi. Det er meget udbredt i ED-indstillinger til intravenøs procedurel sedation; dog giver intranasal vej ikke-invasiv metode til medicinadministration. Gutherie et al gennemførte en undersøgelse, der demonstrerede intranasal ketamin, der giver sikker og vellykket anxiolyse og analgesi hos pædiatriske patienter i en ED-indstilling. Intranasal dosis på 3-5mg/kg (maks. dosis 100-200mg) giver optimal virkning inden for 10 minutter med peak ved 15-20 minutter og varighed på 45-60 minutter. Det har få væsentlige bivirkninger, herunder den sjældne laryngospasme og oprejsningsagitation, men det bevarer luftvejsreflekser og gunstiger i hæmodynamisk ustabilitet.

Tidligere undersøgelser:

Begrænsede undersøgelser har påvist anxiolyse med patient- og udbydertilfredshed eller tid til udskrivning efter medicinadministration, hvor man sammenligner intranasal Midazolam med intranasal Dexmedetomidin eller intranasal Ketamin i et pædiatrisk akutmedicinsk miljø. Neville et al gennemførte en undersøgelse, der sammenlignede intranasal Dexmedetomidin og intranasal Midazolam forud for laceration reparation på en pædiatrisk skadestue og konkluderede, at patienter, der fik Dexmedetomidin, havde mindre angst på tidspunktet for positionering for proceduren. Adskillige andre undersøgelser har vist lignende resultater med bedre patient- og udbydertilfredshed i præoperative omgivelser, billeddiagnostik og tandbehandling. Surendar et al er den eneste undersøgelse, der sammenlignede alle tre intranasale medicin. Undersøgelsen omfattede usamarbejdsvillige pædiatriske patienter i tandlægemiljø. Selvom de overordnede forskelle ikke var statistisk signifikante, var opstarten af ​​sedation hurtig blandt intranasal ketamin- og midazolam-grupper, men den samlede succes var størst i Dexmedetomidin-gruppen.

Mål/Mål/Hypotese:

Dette er den første undersøgelse, der vil sammenligne alle tre intranasale medicin for at evaluere opholdets længde efter medicinadministration sammen med patient- og udbydertilfredshed. Formålet med denne undersøgelse er at demonstrere overlegen intranasal anxiolyse til pædiatriske lacerationsreparationer med det korteste skadestueophold og højeste patient- og udbydertilfredshed. Det primære resultat vil måle tiden til udskrivning efter medicinadministration. Andre målinger inkluderer patientens angst ved hjælp af tidligere valideret skala Modified Yale Preoperative Anxiety Scale (mYPAS) og læge- og forældretilfredshed ved hjælp af 5-punkts Likert-skala. Baseret på tidligere undersøgelser og medicinfarmakokinetik antager vi, at Ketamin vil have det korteste ED-ophold efterfulgt af Midazolam og derefter Dexmedetomidin med det længste ophold; dog vil Dexmedetomidin have den højeste patient- og udbydertilfredshed efterfulgt af Ketamin og derefter Midazolam.