Midazolam intranasale vs dexmedetomidina intranasale vs ketamina intranasale durante le procedure minime nel pronto soccorso pediatrico

I bambini comunemente si presentano al pronto soccorso con lesioni che richiedono procedure che possono essere dolorose o che richiedono che il bambino sia assolutamente fermo. Il dolore nei bambini piccoli è stato universalmente sottovalutato a causa della loro incapacità di descrivere o localizzare il dolore. Diversi sondaggi su genitori e famiglie hanno dimostrato che la soddisfazione del pronto soccorso dipende fortemente dal grado di dolore che un paziente prova e dagli sforzi compiuti per alleviare il dolore. Pertanto, sono necessari miglioramenti negli interventi farmacologici per ottimizzare l'esperienza del paziente e della famiglia e consentire il completamento della procedura con successo ed efficienza.

Il midazolam intranasale è ampiamente utilizzato per l'ansiolisi procedurale minima nella popolazione pediatrica. La somministrazione intranasale di farmaci ha la massima soddisfazione di genitori e fornitori con il vantaggio di evitare dolorose punture d'ago e un assorbimento più rapido rispetto ai farmaci per via orale o intramuscolare. Il midazolam è un agonista del recettore dell'acido gamma-aminobutirrico (GABA) che può fornire ansiolisi e amnesia ma non analgesia. Il midazolam intranasale ha una rapida insorgenza di 5-10 minuti con un picco a 30 minuti. Ci sono stati studi limitati che hanno valutato la durata della degenza o il tempo di dimissione dopo la somministrazione del farmaco con una durata media della degenza di circa 30 minuti. È stato dimostrato che è sicuro ed efficace nei bambini per procedure minori; tuttavia, il midazolam intranasale è notoriamente nocivo e irritante per la mucosa nasale e richiede volumi maggiori per il dosaggio intranasale. I principali effetti collaterali includono depressione respiratoria e ipotensione. È anche noto che causa reazioni paradossali con iperattività, agitazione e irrequietezza, specialmente nei bambini con ritardo dello sviluppo o con autismo o problemi comportamentali. Pertanto, diversi nuovi studi hanno valutato altri nuovi farmaci intranasali per procedure minori, tra cui la dexmedetomidina intranasale e la ketamina intranasale.

La dexmedetomidina è un agonista alfa 2 che rispecchia il sonno nei bambini e può fornire ansiolisi e analgesia minima. I dosaggi intranasali che hanno fornito un'adeguata sedazione minima sono di 2-4 mcg/kg (dosaggio massimo 100-200 mcg) con un'ampia gamma di insorgenza 10-45 minuti con una media di 30 minuti e un picco a 90 minuti. A differenza del midazolam, preserva i riflessi delle vie aeree senza instabilità emodinamica clinicamente significativa nei bambini. Gli studi hanno anche dimostrato che è ben tollerato dai bambini e preferito nei bambini con autismo e problemi comportamentali.

La ketamina è un antagonista dell'N-metil-D-aspartato (NMDA) che fornisce sia ansiolisi che analgesia. È ampiamente utilizzato nelle impostazioni ED per la sedazione procedurale endovenosa; tuttavia, la via intranasale fornisce un metodo non invasivo di somministrazione del farmaco. Gutherie et al hanno condotto uno studio dimostrando che la ketamina intranasale fornisce ansiolisi e analgesia sicure e di successo nei pazienti pediatrici in un contesto di pronto soccorso. Il dosaggio intranasale di 3-5 mg/kg (dosaggio massimo 100-200 mg) fornisce un inizio d'azione ottimale entro 10 minuti con un picco a 15-20 minuti e una durata di 45-60 minuti. Ha pochi effetti collaterali significativi tra cui il raro laringospasmo e l'agitazione di recupero, tuttavia preserva i riflessi delle vie aeree e favorisce l'instabilità emodinamica.

Studi precedenti:

Studi limitati hanno dimostrato l'ansiolisi con la soddisfazione del paziente e del fornitore o il tempo di dimissione dopo la somministrazione del farmaco confrontando il midazolam intranasale con la dexmedetomidina intranasale o la ketamina intranasale in un contesto di medicina d'urgenza pediatrica. Neville et al. hanno condotto uno studio confrontando la dexmedetomidina intranasale e il midazolam intranasale prima della riparazione della lacerazione in un pronto soccorso pediatrico e hanno concluso che i pazienti che hanno ricevuto dexmedetomidina avevano meno ansia al momento del posizionamento per la procedura. Diversi altri studi hanno dimostrato risultati simili con una migliore soddisfazione del paziente e del fornitore in contesti preoperatori, imaging e impostazioni dentali. Surendar et al è l'unico studio che ha confrontato tutti e tre i farmaci intranasali. Lo studio ha incluso pazienti pediatrici non collaborativi in ​​un ambiente odontoiatrico. Sebbene le differenze complessive non fossero statisticamente significative, l'inizio della sedazione è stato rapido tra i gruppi con ketamina intranasale e midazolam, ma il successo complessivo è stato più alto nel gruppo con dexmedetomidina.

Obiettivo/Obiettivi/Ipotesi:

Questo è il primo studio che confronterà tutti e tre i farmaci intranasali per valutare la durata della degenza dopo la somministrazione del farmaco insieme alla soddisfazione del paziente e del fornitore. L'obiettivo di questo studio è dimostrare un'ansiolisi intranasale superiore per le riparazioni di lacerazioni pediatriche con il più breve soggiorno al pronto soccorso e la massima soddisfazione del paziente e del fornitore. L'esito primario misurerà il tempo di dimissione dopo la somministrazione del farmaco. Altre misurazioni includono l'ansia del paziente utilizzando la scala precedentemente convalidata Modified Yale Preoperative Anxiety Scale (mYPAS) e la soddisfazione del medico e dei genitori utilizzando la scala Likert a 5 punti. Sulla base di studi precedenti e della farmacocinetica dei farmaci, ipotizziamo che la ketamina avrà la permanenza in ED più breve seguita da Midazolam e quindi Dexmedetomidina con la permanenza più lunga; tuttavia, la dexmedetomidina avrà la massima soddisfazione del paziente e del fornitore, seguita dalla ketamina e quindi dal midazolam.