Intranazální midazolam vs intranazální dexmedetomidin vs intranazální ketamin během minimálních výkonů na oddělení dětské pohotovosti

Děti běžně přicházejí na ED se zraněními vyžadujícími procedury, které mohou být bolestivé nebo vyžadují, aby dítě bylo absolutně nehybné. Bolest u malých dětí byla všeobecně podceňována kvůli jejich neschopnosti popsat nebo lokalizovat bolest. Několik průzkumů mezi rodiči a rodinami ukázalo, že spokojenost s ED vysoce závisí na stupni bolesti, kterou pacient pociťuje, a na úsilí vynaloženém na zmírnění bolesti. Zlepšení farmakologických intervencí je proto nezbytné k optimalizaci zkušeností pacienta a rodiny a umožnění úspěšného a efektivního dokončení postupu.

Intranazální midazolam je široce používán pro minimální procedurální anxiolýzu u pediatrické populace. Intranasální podávání léků je nejvyšší spokojenost rodičů a poskytovatelů s výhodou, že se vyhýbá bolestivému píchnutí jehlou a rychleji se vstřebává ve srovnání s perorálními nebo intramuskulárními léky. Midazolam je agonista receptoru kyseliny gama-aminomáselné (GABA), který může poskytnout anxiolýzu a amnézii, ale žádnou analgezii. Intranazální midazolam má rychlý nástup za 5-10 minut s vrcholem za 30 minut. Existují omezené studie hodnotící délku pobytu nebo dobu do propuštění po podání léků s průměrnou délkou pobytu asi 30 minut. Bylo prokázáno, že je bezpečný a účinný u dětí pro drobné procedury; avšak intranazální midazolam je notoricky škodlivý a dráždí nosní sliznici a vyžaduje větší objemy pro intranazální dávkování. Mezi hlavní vedlejší účinky patří respirační deprese a hypotenze. Je také známo, že způsobuje paradoxní reakci s hyperaktivitou, agitovaností a neklidem, zejména u dětí s opožděným vývojem nebo dětí s autismem nebo poruchami chování. Proto několik nových studií hodnotilo další novější intranazální léky pro menší výkony, včetně intranazálního dexmedetomidinu a intranazálního ketaminu.

Dexmedetomidin je alfa 2 agonista, který zrcadlí spánek u dětí a může poskytnout anxiolýzu a minimální analgezii. Intranazální dávky, které poskytly adekvátní minimální sedaci, jsou 2-4 mcg/kg (maximální dávka 100-200 mcg) s širokým rozsahem nástupu 10-45 minut s průměrem 30 minut a vrcholem za 90 minut. Na rozdíl od midazolamu zachovává reflexy dýchacích cest bez klinicky významné hemodynamické nestability u dětí. Studie také ukázaly, že je dětmi dobře snášen a preferován u dětí s autismem a poruchami chování.

Ketamin je antagonista N-methyl-D-aspartátu (NMDA), který poskytuje jak anxiolýzu, tak analgezii. Je široce používán v prostředí ED pro intravenózní procedurální sedaci; intranazální cesta však poskytuje neinvazivní způsob podávání léků. Gutherie et al provedli studii demonstrující intranazální ketamin poskytující bezpečnou a úspěšnou anxiolýzu a analgezii u pediatrických pacientů v prostředí ED. Intranazální dávka 3-5 mg/kg (maximální dávka 100-200 mg) poskytuje optimální nástup účinku během 10 minut s vrcholem za 15-20 minut a trváním 45-60 minut. Má málo významných vedlejších účinků, včetně vzácného laryngospasmu a zotavující agitovanosti, zachovává však reflexy dýchacích cest a příznivě působí při hemodynamické nestabilitě.

Předchozí studie:

Omezené studie prokázaly anxiolýzu se spokojeností pacienta a poskytovatele nebo s dobou do propuštění po podání medikace ve srovnání intranazálního midazolamu s intranazálním dexmedetomidinem nebo intranazálním ketaminem v pediatrickém pohotovostním lékařství. Neville et al provedli studii porovnávající intranazální dexmedetomidin a intranazální midazolam před opravou tržné rány na dětské pohotovosti a dospěli k závěru, že pacienti, kteří dostávali dexmedetomidin, měli v době polohování pro výkon menší úzkost. Několik dalších studií prokázalo podobné výsledky s lepší spokojeností pacientů a poskytovatelů v předoperačním, zobrazovacím a stomatologickém prostředí. Surendar et al je jedinou studií, která porovnávala všechny tři intranazální léky. Studie zahrnovala nespolupracující dětské pacienty v zubním prostředí. Přestože celkové rozdíly nebyly statisticky významné, nástup sedace byl rychlý mezi skupinami s intranazálním ketaminem a midazolamem, ale celkový úspěch byl nejvyšší ve skupině s dexmedetomidinem.

Cíl/záměry/hypotéza:

Toto je první studie, která porovná všechny tři intranazální léky, aby se vyhodnotila délka pobytu po podání léku spolu se spokojeností pacientů a poskytovatelů. Cílem této studie je prokázat vynikající intranazální anxiolýzu pro opravy dětských tržných ran s nejkratší dobou pobytu na pohotovosti a nejvyšší spokojeností pacientů a poskytovatelů. Primárním výsledkem bude měření doby do propuštění po podání léku. Mezi další měření patří úzkost pacienta pomocí dříve ověřené škály Modified Yale Preoperative Anxiety Scale (mYPAS) a spokojenost lékaře a rodičů pomocí 5bodové Likertovy škály. Na základě předchozích studií a farmakokinetiky léků předpokládáme, že ketamin bude mít nejkratší pobyt při ED následovaný midazolamem a poté dexmedetomidinem s nejdelším pobytem; nejvyšší spokojenost pacientů a poskytovatelů však bude mít dexmedetomidin, následovaný ketaminem a poté midazolamem.