Интраназальный мидазолам по сравнению с интраназальным дексмедетомидином по сравнению с интраназальным кетамином во время минимальных процедур в педиатрическом отделении неотложной помощи

Дети обычно поступают в ЭД с травмами, требующими процедур, которые могут быть болезненными или требуют, чтобы ребенок оставался абсолютно неподвижным. Боль у маленьких детей повсеместно недооценивается из-за их неспособности описать или локализовать боль. Многочисленные опросы родителей и семей показали, что удовлетворенность ЭД в значительной степени зависит от степени боли, которую испытывает пациент, и усилий, предпринятых для облегчения боли. Таким образом, усовершенствование фармакологических вмешательств необходимо для оптимизации опыта пациентов и их семей и обеспечения успешного и эффективного завершения процедуры.

Интраназальный мидазолам широко используется для минимального процедурного анксиолиза у детей. Интраназальная доставка лекарств вызывает наибольшее удовлетворение у родителей и медицинских работников благодаря тому преимуществу, что позволяет избежать болезненного укола иглой и более быстрого всасывания по сравнению с пероральным или внутримышечным введением лекарств. Мидазолам является агонистом рецепторов гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который может вызывать анксиолиз и амнезию, но не аналгезию. Интраназальный мидазолам имеет быстрое начало действия через 5-10 минут с пиком через 30 минут. Было проведено ограниченное количество исследований, оценивающих продолжительность пребывания в стационаре или время до выписки после приема лекарств, при этом средняя продолжительность пребывания в стационаре составляла около 30 минут. Было показано, что он безопасен и эффективен для детей при незначительных процедурах; однако известно, что интраназальный мидазолам является вредным и раздражающим для слизистой оболочки носа и требует больших объемов для интраназального дозирования. Основные побочные эффекты включают угнетение дыхания и гипотензию. Также известно, что он вызывает парадоксальную реакцию с гиперактивностью, возбуждением и беспокойством, особенно у детей с задержкой развития или детей с аутизмом или поведенческими проблемами. Таким образом, в нескольких новых исследованиях оценивались другие новые интраназальные препараты для малых процедур, включая интраназальный дексмедетомидин и интраназальный кетамин.

Дексмедетомидин является альфа-2-агонистом, который имитирует сон у детей и может обеспечить анксиолизис и минимальную анальгезию. Интраназальные дозы, обеспечивающие адекватную минимальную седацию, составляют 2-4 мкг/кг (максимальная доза 100-200 мкг) с широким диапазоном начала действия 10-45 минут, в среднем через 30 минут и пиком через 90 минут. В отличие от мидазолама, он сохраняет рефлексы дыхательных путей без клинически значимой гемодинамической нестабильности у детей. Исследования также показали, что он хорошо переносится детьми и предпочтителен для детей с аутизмом и поведенческими проблемами.

Кетамин является антагонистом N-метил-D-аспартата (NMDA), который обеспечивает как анксиолиз, так и обезболивание. Он широко используется в отделениях неотложной помощи для внутривенной процедурной седации; однако интраназальный путь обеспечивает неинвазивный метод введения лекарств. Gutherie и соавт. провели исследование, демонстрирующее, что интраназальный кетамин обеспечивает безопасный и успешный анксиолиз и обезболивание у педиатрических пациентов в условиях неотложной помощи. Интраназальная доза 3-5 мг/кг (максимальная доза 100-200 мг) обеспечивает оптимальное начало действия в течение 10 минут с пиком через 15-20 минут и длительностью 45-60 минут. Он имеет несколько значительных побочных эффектов, включая редкий ларингоспазм и восстановительное возбуждение, однако он сохраняет рефлексы дыхательных путей и способствует гемодинамической нестабильности.

Предыдущие исследования:

Ограниченные исследования продемонстрировали анксиолиз с удовлетворенностью пациента и медработника или временем до выписки после введения лекарства, сравнивая интраназальный мидазолам с интраназальным дексмедетомидином или интраназальным кетамином в условиях педиатрической неотложной помощи. Neville et al. провели исследование, в котором сравнивали интраназальное введение дексмедетомидина и интраназального введения мидазолама перед заживлением разрыва раны в педиатрическом отделении неотложной помощи, и пришли к выводу, что пациенты, получавшие дексмедетомидин, испытывали меньше беспокойства во время подготовки к процедуре. Несколько других исследований продемонстрировали аналогичные результаты с большей удовлетворенностью пациентов и медицинских работников в предоперационных условиях, визуализации и стоматологических условиях. Surendar et al — единственное исследование, в котором сравнивали все три интраназальных препарата. В исследование были включены отказывающиеся от сотрудничества педиатрические пациенты в стоматологических условиях. Хотя общие различия не были статистически значимыми, начало седативного эффекта было быстрым в группах интраназального введения кетамина и мидазолама, но общий успех был самым высоким в группе дексмедетомидина.

Цель/Цели/Гипотеза:

Это первое исследование, в котором будут сравниваться все три интраназальных препарата для оценки продолжительности пребывания после введения препарата, а также удовлетворенности пациента и врача. Целью данного исследования является демонстрация превосходства интраназального анксиолизиса при лечении рваных ран у детей с кратчайшим пребыванием в отделении неотложной помощи и наивысшей степенью удовлетворенности пациентов и медицинских работников. Первичный результат будет измерять время до выписки после приема лекарства. Другие измерения включают тревогу пациента с использованием ранее утвержденной шкалы Модифицированной Йельской предоперационной шкалы тревоги (mYPAS) и удовлетворенность врачей и родителей с использованием 5-балльной шкалы Лайкерта. Основываясь на предыдущих исследованиях и фармакокинетике лекарств, мы предполагаем, что у кетамина будет самая короткая продолжительность эректильной дисфункции, за ней следует мидазолам, а затем дексмедетомидин с самой продолжительной эректильной дисфункцией; тем не менее, дексмедетомидин будет иметь самую высокую удовлетворенность пациентов и медицинских работников, за ним следуют кетамин и затем мидазолам.