Intranasaal midazolam versus intranasaal dexmedetomidine versus intranasaal ketamine tijdens minimale procedures op de afdeling spoedeisende hulp voor kinderen

Kinderen presenteren zich vaak aan ED met verwondingen die procedures vereisen die pijnlijk kunnen zijn of vereisen dat een kind absoluut stil is. Pijn bij jonge kinderen wordt wereldwijd onvoldoende onderkend vanwege hun onvermogen om pijn te beschrijven of te lokaliseren. Meerdere enquêtes onder ouders en families hebben aangetoond dat de tevredenheid van de SEH sterk afhankelijk is van de mate van pijn die een patiënt ervaart en de inspanningen die worden geleverd om de pijn te verlichten. Daarom zijn verbeteringen in farmacologische interventies nodig om de patiënt- en familie-ervaring te optimaliseren en een succesvolle en efficiënte afronding van de procedure mogelijk te maken.

Intranasaal midazolam wordt veel gebruikt voor minimale procedurele anxiolyse bij pediatrische patiënten. Intranasale medicatietoediening heeft de hoogste tevredenheid van ouders en zorgverleners met het voordeel dat pijnlijke naaldprik wordt vermeden en snellere absorptie in vergelijking met orale of intramusculaire medicatie. Midazolam is een gamma-aminoboterzuur (GABA)-receptoragonist die anxiolyse en geheugenverlies kan veroorzaken, maar geen analgesie. Intranasaal midazolam heeft een snel begin van 5-10 minuten met een piek na 30 minuten. Er zijn beperkte onderzoeken geweest die de verblijfsduur of de tijd tot ontslag na medicatietoediening evalueerden met een gemiddelde verblijfsduur van ongeveer 30 minuten. Het is aangetoond dat het veilig en effectief is bij kinderen voor kleine ingrepen; intranasaal midazolam is echter notoir schadelijk en irriterend voor het neusslijmvlies en vereist grotere volumes voor intranasale dosering. De belangrijkste bijwerkingen zijn ademhalingsdepressie en hypotensie. Het is ook bekend dat het een paradoxale reactie veroorzaakt met hyperactiviteit, agitatie en rusteloosheid, vooral bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand of bij kinderen met autisme of gedragsproblemen. Daarom hebben verschillende nieuwe onderzoeken andere nieuwere intranasale medicijnen geëvalueerd voor kleine procedures, waaronder intranasale dexmedetomidine en intranasale ketamine.

Dexmedetomidine is een alfa-2-agonist die slaap bij kinderen weerspiegelt en kan zorgen voor anxiolyse en minimale analgesie. Intranasale doseringen die voor voldoende minimale sedatie hebben gezorgd, zijn 2-4 mcg / kg (max. dosering 100-200 mcg) met een breed beginbereik van 10-45 minuten met gemiddeld 30 minuten en een piek na 90 minuten. In tegenstelling tot midazolam behoudt het de luchtwegreflexen zonder klinisch significante hemodynamische instabiliteit bij kinderen. Studies hebben ook aangetoond dat het goed wordt verdragen door kinderen en de voorkeur heeft bij kinderen met autisme en gedragsproblemen.

Ketamine is een N-methyl-D-aspartaat (NMDA)-antagonist die zowel anxiolyse als analgesie verschaft. Het wordt veel gebruikt in ED-omgevingen voor intraveneuze procedurele sedatie; de intranasale route biedt echter een niet-invasieve methode voor medicatietoediening. Gutherie et al voerden een studie uit die aantoonde dat intranasale ketamine veilige en succesvolle anxiolyse en analgesie biedt bij pediatrische patiënten in een SEH-omgeving. Een intranasale dosering van 3-5 mg/kg (max. dosering 100-200 mg) zorgt voor een optimaal begin van de werking binnen 10 minuten met een piek na 15-20 minuten en een duur van 45-60 minuten. Het heeft weinig significante bijwerkingen, waaronder de zeldzame laryngospasme en herstelagitatie, maar het behoudt de luchtwegreflexen en is gunstig bij hemodynamische instabiliteit.

Eerdere studies:

Beperkte onderzoeken hebben anxiolyse aangetoond met tevredenheid van patiënt en zorgverlener of tijd tot ontslag na medicatietoediening, waarbij intranasaal midazolam werd vergeleken met intranasaal dexmedetomidine of intranasaal ketamine in een setting voor pediatrische spoedeisende hulp. Neville et al. voerden een studie uit waarbij intranasale dexmedetomidine en intranasale midazolam werden vergeleken voorafgaand aan het herstel van scheuren op een afdeling spoedeisende hulp voor kinderen en concludeerden dat patiënten die dexmedetomidine kregen minder angst hadden op het moment van positionering voor de procedure. Verschillende andere onderzoeken hebben vergelijkbare resultaten aangetoond met een grotere tevredenheid van patiënt en zorgverlener in preoperatieve instellingen, beeldvorming en tandheelkundige instellingen. Surendar et al. is de enige studie die alle drie de intranasale medicatie vergeleek. De studie omvatte onwillige pediatrische patiënten in een tandheelkundige setting. Hoewel de algehele verschillen niet statistisch significant waren, begon de sedatie snel bij de intranasale ketamine- en midazolamgroepen, maar het algehele succes was het hoogst bij de dexmedetomidinegroep.

Doel/doelen/hypothese:

Dit is de eerste studie waarin alle drie de intranasale medicijnen worden vergeleken om de duur van het verblijf na medicatietoediening te evalueren, samen met de tevredenheid van patiënt en zorgverlener. Het doel van deze studie is om superieure intranasale anxiolyse aan te tonen voor pediatrische laceratiereparaties met het kortste verblijf op de spoedeisende hulp en de hoogste patiënt- en zorgverlenertevredenheid. De primaire uitkomst meet de tijd tot ontslag na medicatietoediening. Andere metingen zijn onder meer de angst van de patiënt met behulp van eerder gevalideerde schaal Modified Yale Preoperative Anxiety Scale (mYPAS) en de tevredenheid van artsen en ouders met behulp van een 5-punts Likert-schaal. Op basis van eerdere studies en de farmacokinetiek van medicatie veronderstellen we dat ketamine het kortste verblijf op de erectiestoornis zal hebben, gevolgd door midazolam en vervolgens dexmedetomidine met het langste verblijf; dexmedetomidine zal echter de hoogste patiënt- en zorgverlenertevredenheid hebben, gevolgd door ketamine en vervolgens midazolam.