Intranasalt midazolam vs intranasalt dexmedetomidin vs intranasalt ketamin under minimala procedurer på pediatrisk akutmottagning

Barn kommer vanligtvis till akuten med skador som kräver ingrepp som kan vara smärtsamma eller kräver att ett barn är helt stilla. Smärta hos små barn har varit allmänt underkänd på grund av deras oförmåga att beskriva eller lokalisera smärta. Flera undersökningar av föräldrar och familjer har visat att ED-tillfredsställelse är starkt beroende av graden av smärta en patient upplever och de ansträngningar som görs för att lindra smärtan. Därför är förbättringar av farmakologiska interventioner nödvändiga för att optimera patientens och familjens upplevelse och möjliggöra framgångsrikt och effektivt slutförande av proceduren.

Intranasalt midazolam används i stor utsträckning för minimal procedurångest hos pediatrisk population. Intranasal medicintillförsel har den högsta föräldern och leverantören tillfredsställelse med fördelen att undvika smärtsamma nålstick och snabbare absorption jämfört med oral eller intramuskulär medicinering. Midazolam är en gamma-aminosmörsyra (GABA) receptoragonist som kan ge anxiolys och minnesförlust men ingen smärtlindring. Intranasalt midazolam har en snabb debut på 5-10 minuter med topp vid 30 minuter. Det har gjorts begränsade studier som utvärderar vistelsens längd eller tid till utskrivning efter medicinadministrering med en genomsnittlig vistelsetid på cirka 30 minuter. Det har visat sig vara säkert och effektivt för barn för mindre ingrepp; intranasalt midazolam är dock notoriskt skadligt och irriterande för nässlemhinnan och kräver större volymer för intranasal dosering. De viktigaste biverkningarna inkluderar andningsdepression och hypotoni. Det är också känt att orsaka paradoxala reaktioner med hyperaktivitet, agitation och rastlöshet, särskilt hos utvecklingsförsenade barn eller barn med autism eller beteendeproblem. Därför har flera nya studier utvärderat andra nyare intranasala mediciner för mindre ingrepp, inklusive intranasalt dexmedetomidin och intranasalt ketamin.

Dexmedetomidin är en alfa 2-agonist som speglar sömn hos barn och kan ge ångestdämpning och minimal analgesi. Intranasala doser som har gett adekvat minimal sedering är 2-4 mcg/kg (maxdos 100-200 mcg) med brett debutintervall 10-45 minuter med i genomsnitt 30 minuter och topp vid 90 minuter. Till skillnad från Midazolam bevarar det luftvägsreflexer utan kliniskt signifikant hemodynamisk instabilitet hos barn. Studier har också visat att det tolereras väl av barn och föredras hos barn med autism och beteendeproblem.

Ketamin är en N-metyl-D-aspartat (NMDA) antagonist som ger både anxiolys och smärtlindring. Det används ofta i ED-miljöer för intravenös procedursedering; emellertid tillhandahåller intranasal väg en icke-invasiv metod för medicinadministrering. Gutherie et al genomförde en studie som visar att intranasalt ketamin ger säker och framgångsrik anxiolys och analgesi hos pediatriska patienter i en ED-miljö. Intranasal dos på 3-5 mg/kg (maxdos 100-200 mg) ger optimalt insättande effekt inom 10 minuter med topp vid 15-20 minuter och varaktighet på 45-60 minuter. Det har få betydande biverkningar inklusive den sällsynta laryngospasmen och återhämtningsagitationen, men den bevarar luftvägsreflexerna och gynnar hemodynamisk instabilitet.

Tidigare studier:

Begränsade studier har visat ångestdämpning med patient och vårdgivare tillfredsställelse eller tid till utskrivning efter läkemedelsadministrering, jämfört med intranasalt Midazolam med intranasalt dexmedetomidin eller intranasalt ketamin i en pediatrisk akutmedicinsk miljö. Neville et al genomförde en studie som jämförde intranasalt Dexmedetomidin och intranasalt Midazolam före reparation av skärsår på en pediatrisk akutmottagning och drog slutsatsen att patienter som fick Dexmedetomidin hade mindre ångest vid tidpunkten för positionering för proceduren. Flera andra studier har visat liknande resultat med bättre tillfredsställelse av patienter och vårdgivare i preoperativa miljöer, bildbehandling och tandvård. Surendar et al är den enda studien som jämförde alla tre intranasala medicinerna. Studien inkluderade icke-samarbetsvilliga pediatriska patienter i en dental miljö. Även om de övergripande skillnaderna inte var statistiskt signifikanta, var uppkomsten av sedering snabbt bland intranasala ketamin- och midazolamgrupper, men den totala framgången var högst i dexmedetomidingruppen.

Mål/Mål/Hypotes:

Detta är den första studien som kommer att jämföra alla tre intranasala medicinerna för att utvärdera vistelsens längd efter medicinadministrering tillsammans med patientens och leverantörens tillfredsställelse. Syftet med denna studie är att visa överlägsen intranasal anxiolys för pediatriska skärsårreparationer med den kortaste akutmottagningen och högsta patient- och vårdgivarens tillfredsställelse. Det primära resultatet kommer att mäta tiden till utskrivning efter medicinadministrering. Andra mätningar inkluderar patientens ångest med hjälp av tidigare validerad skala Modified Yale Preoperative Anxiety Scale (mYPAS) och läkares och föräldrarnas tillfredsställelse med hjälp av en 5-punkts Likert-skala. Baserat på tidigare studier och läkemedelsfarmakokinetik, antar vi att Ketamin kommer att ha den kortaste ED-vistelsen följt av Midazolam och sedan Dexmedetomidin med den längsta vistelsen; dock kommer Dexmedetomidin att ha den högsta patient- och leverantörsbelåtenhet följt av Ketamin och sedan Midazolam.