Midazolam intranasal frente a dexmedetomidina intranasal frente a ketamina intranasal durante procedimientos mínimos en el servicio de urgencias pediátricas

Los niños comúnmente acuden al servicio de urgencias con lesiones que requieren procedimientos que pueden ser dolorosos o que requieren que el niño esté absolutamente quieto. El dolor en los niños pequeños se ha subestimado universalmente debido a su incapacidad para describir o localizar el dolor. Múltiples encuestas de padres y familias han demostrado que la satisfacción con el servicio de urgencias depende en gran medida del grado de dolor que experimente el paciente y de los esfuerzos realizados para aliviarlo. Por lo tanto, las mejoras en las intervenciones farmacológicas son necesarias para optimizar la experiencia del paciente y la familia y permitir la finalización exitosa y eficiente del procedimiento.

El midazolam intranasal se usa ampliamente para la ansiolisis mínima de procedimiento en la población pediátrica. La administración de medicamentos intranasales tiene la mayor satisfacción de los padres y proveedores con la ventaja de evitar pinchazos dolorosos con agujas y una absorción más rápida en comparación con los medicamentos orales o intramusculares. El midazolam es un agonista del receptor del ácido gamma-aminobutírico (GABA) que puede producir ansiolisis y amnesia pero no analgesia. El midazolam intranasal tiene un inicio rápido de 5 a 10 minutos con un pico a los 30 minutos. Ha habido estudios limitados que evalúan la duración de la estancia o el tiempo hasta el alta después de la administración de medicamentos con una duración media de la estancia de unos 30 minutos. Ha demostrado ser seguro y efectivo en niños para procedimientos menores; sin embargo, el midazolam intranasal es notoriamente nocivo e irritante para la mucosa nasal y requiere volúmenes más grandes para la dosificación intranasal. Los principales efectos secundarios incluyen depresión respiratoria e hipotensión. También se sabe que causa una reacción paradójica con hiperactividad, agitación e inquietud, especialmente en niños con retraso en el desarrollo o con autismo o problemas de comportamiento. Por lo tanto, varios estudios nuevos han evaluado otros medicamentos intranasales más nuevos para procedimientos menores, incluida la dexmedetomidina intranasal y la ketamina intranasal.

La dexmedetomidina es un agonista alfa 2 que refleja el sueño de los niños y puede proporcionar ansiolisis y analgesia mínima. Las dosis intranasales que han proporcionado una sedación mínima adecuada son de 2 a 4 mcg/kg (dosis máxima de 100 a 200 mcg) con un amplio rango de inicio de 10 a 45 minutos con un promedio de 30 minutos y un pico a los 90 minutos. A diferencia del midazolam, conserva los reflejos de las vías respiratorias sin inestabilidad hemodinámica clínicamente significativa en los niños. Los estudios también han demostrado que los niños lo toleran bien y lo prefieren los niños con autismo y problemas de comportamiento.

La ketamina es un antagonista del N-metil-D-aspartato (NMDA) que proporciona ansiolisis y analgesia. Se usa ampliamente en los servicios de urgencias para la sedación quirúrgica intravenosa; sin embargo, la vía intranasal proporciona un método no invasivo de administración de medicamentos. Gutherie et al realizaron un estudio que demostró que la ketamina intranasal brinda ansiolisis y analgesia seguras y exitosas en pacientes pediátricos en un entorno de urgencias. La dosis intranasal de 3 a 5 mg/kg (dosis máxima de 100 a 200 mg) proporciona un inicio de acción óptimo en 10 minutos con un pico a los 15 a 20 minutos y una duración de 45 a 60 minutos. Tiene pocos efectos secundarios significativos, incluido el raro laringoespasmo y la agitación de recuperación, sin embargo, conserva los reflejos de las vías respiratorias y es favorable en la inestabilidad hemodinámica.

Estudios previos:

Estudios limitados han demostrado la ansiolisis con la satisfacción del paciente y el proveedor o el tiempo hasta el alta después de la administración de medicamentos que comparan midazolam intranasal con dexmedetomidina intranasal o ketamina intranasal en un entorno de medicina de emergencia pediátrica. Neville et al realizaron un estudio que comparó la dexmedetomidina intranasal y el midazolam intranasal antes de la reparación de la laceración en un departamento de emergencias pediátricas y concluyeron que los pacientes que recibieron dexmedetomidina tenían menos ansiedad al momento de posicionarse para el procedimiento. Varios otros estudios han demostrado resultados similares con una mejor satisfacción del paciente y del proveedor en entornos preoperatorios, imágenes y entornos dentales. Surendar et al es el único estudio que comparó los tres medicamentos intranasales. El estudio incluyó pacientes pediátricos que no cooperaban en un entorno dental. Aunque las diferencias generales no fueron estadísticamente significativas, el inicio de la sedación fue rápido entre los grupos de ketamina intranasal y midazolam, pero el éxito general fue mayor en el grupo de dexmedetomidina.

Objetivo/Propósitos/Hipótesis:

Este es el primer estudio que comparará los tres medicamentos intranasales para evaluar la duración de la estadía después de la administración del medicamento junto con la satisfacción del paciente y del proveedor. El objetivo de este estudio es demostrar una ansiolisis intranasal superior para la reparación de laceraciones pediátricas con la estadía más corta en el departamento de emergencias y la mayor satisfacción del paciente y del proveedor. El resultado primario medirá el tiempo hasta el alta después de la administración del medicamento. Otras medidas incluyen la ansiedad del paciente utilizando la escala previamente validada Escala de ansiedad preoperatoria modificada de Yale (mYPAS) y la satisfacción del médico y de los padres utilizando una escala de Likert de 5 puntos. Con base en estudios previos y la farmacocinética de medicamentos, planteamos la hipótesis de que la ketamina tendrá la estadía más corta en el servicio de urgencias seguida por el midazolam y luego la dexmedetomidina con la estadía más larga; sin embargo, la dexmedetomidina tendrá la mayor satisfacción del paciente y del proveedor, seguida de la ketamina y luego del midazolam.