Donosowy midazolam vs donosowa deksmedetomidyna vs donosowa ketamina podczas minimalnych zabiegów na dziecięcym oddziale ratunkowym

Dzieci często zgłaszają się na SOR z urazami wymagającymi zabiegów, które mogą być bolesne lub wymagają całkowitego bezruchu. Ból u małych dzieci jest powszechnie niedoceniany ze względu na ich niezdolność do opisania lub zlokalizowania bólu. Liczne ankiety przeprowadzone wśród rodziców i rodzin wykazały, że zadowolenie z pomocy ED w dużym stopniu zależy od stopnia bólu odczuwanego przez pacjenta oraz wysiłków podejmowanych w celu złagodzenia bólu. Dlatego konieczna jest poprawa interwencji farmakologicznych, aby zoptymalizować doświadczenia pacjenta i rodziny oraz umożliwić pomyślne i sprawne zakończenie procedury.

Midazolam podawany donosowo jest szeroko stosowany w minimalnej anksjolizie zabiegowej u dzieci i młodzieży. Donosowe podawanie leków jest najbardziej satysfakcjonujące dla rodziców i świadczeniodawców, a zaletą jest uniknięcie bolesnego ukłucia igłą i szybsze wchłanianie w porównaniu z lekami doustnymi lub domięśniowymi. Midazolam jest agonistą receptora kwasu gamma-aminomasłowego (GABA), który może powodować anksjolizę i amnezję, ale nie powoduje analgezji. Midazolam podawany donosowo ma szybki początek, trwający 5-10 minut, ze szczytem po 30 minutach. Przeprowadzono ograniczone badania oceniające długość pobytu lub czas do wypisu po podaniu leku, przy czym średnia długość pobytu wynosiła około 30 minut. Wykazano, że jest bezpieczny i skuteczny u dzieci w przypadku drobnych zabiegów; jednakże donosowy midazolam jest notorycznie szkodliwy i drażniący dla błony śluzowej nosa i wymaga większych objętości do podawania donosowego. Główne działania niepożądane obejmują depresję oddechową i niedociśnienie. Wiadomo również, że powoduje paradoksalną reakcję z nadpobudliwością, pobudzeniem i niepokojem, zwłaszcza u dzieci opóźnionych w rozwoju lub dzieci z autyzmem lub problemami behawioralnymi. Dlatego w kilku nowych badaniach oceniono inne nowsze leki donosowe do mniejszych zabiegów, w tym donosową deksmedetomidynę i donosową ketaminę.

Deksmedetomidyna jest agonistą alfa-2, który odzwierciedla sen u dzieci i może powodować anksjolizę i minimalne działanie przeciwbólowe. Dawki donosowe, które zapewniły odpowiednią minimalną sedację, wynoszą 2-4 mcg/kg (maksymalna dawka 100-200 mcg) z szerokim zakresem początku 10-45 minut ze średnią 30 minut i szczytem po 90 minutach. W przeciwieństwie do midazolamu zachowuje odruchy z dróg oddechowych bez klinicznie istotnej niestabilności hemodynamicznej u dzieci. Badania wykazały również, że jest dobrze tolerowany przez dzieci i preferowany u dzieci z autyzmem i problemami behawioralnymi.

Ketamina jest antagonistą N-metylo-D-asparaginianu (NMDA), który zapewnia zarówno anksjolizę, jak i analgezję. Jest szeroko stosowany w oddziałach ratunkowych do dożylnej sedacji zabiegowej; jednakże droga donosowa zapewnia nieinwazyjną metodę podawania leków. Gutherie i wsp. przeprowadzili badanie, w którym wykazali, że ketamina podawana donosowo zapewnia bezpieczną i skuteczną anksjolizę i działanie przeciwbólowe u pacjentów pediatrycznych na ostrym dyżurze. Dawka donosowa 3-5mg/kg (maksymalna dawka 100-200mg) zapewnia optymalny początek działania w ciągu 10 minut ze szczytem po 15-20 minutach i czasem trwania 45-60 minut. Ma niewiele istotnych skutków ubocznych, w tym rzadki skurcz krtani i pobudzenie regeneracyjne, jednak zachowuje odruchy dróg oddechowych i sprzyja niestabilności hemodynamicznej.

Poprzednie badania:

Ograniczone badania wykazały anksjolizę z satysfakcją pacjenta i lekarza lub czasem do wypisu po podaniu leku, porównując donosowy midazolam z donosową deksmedetomidyną lub donosową ketaminą w warunkach pediatrycznej medycyny ratunkowej. Neville i wsp. przeprowadzili badanie porównujące donosową deksmedetomidynę i donosowy midazolam przed naprawą ran szarpanych na dziecięcym oddziale ratunkowym i doszli do wniosku, że pacjenci, którzy otrzymywali deksmedetomidynę, odczuwali mniejszy niepokój w czasie ustawiania do zabiegu. Kilka innych badań wykazało podobne wyniki z większą satysfakcją pacjentów i usługodawców w warunkach przedoperacyjnych, obrazowaniu i ustawieniach dentystycznych. Surendar i wsp. to jedyne badanie, w którym porównano wszystkie trzy leki donosowe. Badanie obejmowało niewspółpracujących pacjentów pediatrycznych w warunkach dentystycznych. Chociaż ogólne różnice nie były istotne statystycznie, początek sedacji był szybki w grupach z donosową ketaminą i midazolamem, ale ogólny sukces był najwyższy w grupie z deksmedetomidyną.

Cel/Cele/Hipoteza:

Jest to pierwsze badanie, w którym porównane zostaną wszystkie trzy leki podawane donosowo w celu oceny długości pobytu po podaniu leku oraz satysfakcji pacjenta i usługodawcy. Celem tego badania jest wykazanie lepszej anksjolizy wewnątrznosowej w przypadku napraw ran szarpanych u dzieci przy najkrótszym czasie pobytu na oddziale ratunkowym i najwyższym zadowoleniu pacjentów i usługodawców. Podstawowym wynikiem będzie pomiar czasu do wypisu po podaniu leku. Inne pomiary obejmują niepokój pacjenta za pomocą wcześniej zwalidowanej skali Zmodyfikowana przedoperacyjna skala lęku Yale (mYPAS) oraz zadowolenie lekarza i rodziców za pomocą 5-punktowej skali Likerta. Na podstawie wcześniejszych badań i farmakokinetyki leków stawiamy hipotezę, że ketamina będzie miała najkrótszy czas trwania ED, następnie midazolam, a następnie deksmedetomidyna z najdłuższym czasem trwania; jednak deksmedetomidyna będzie miała najwyższą satysfakcję pacjentów i usługodawców, a następnie ketamina, a następnie midazolam.