Intranasal Midazolam vs Intranasal Dexmedetomidin vs Intranasal Ketamin under minimale prosedyrer i pediatrisk legevakt

Barn kommer ofte til ED med skader som krever prosedyrer som kan være smertefulle eller krever at et barn er helt stille. Smerte hos små barn har blitt underkjent på grunn av deres manglende evne til å beskrive eller lokalisere smerte. Flere undersøkelser av foreldre og familier har vist at ED-tilfredshet er svært avhengig av graden av smerte en pasient opplever og innsatsen som gjøres for å lindre smerten. Derfor er forbedringer i farmakologiske intervensjoner nødvendig for å optimalisere pasient- og familieopplevelsen og gi mulighet for vellykket og effektiv fullføring av prosedyren.

Intranasal midazolam er mye brukt for minimal prosedyreangst i pediatrisk populasjon. Intranasal medisintilførsel har størst tilfredshet hos foreldre og leverandør med fordelen av å unngå smertefull nålestikk og raskere absorpsjon sammenlignet med oral eller intramuskulær medisin. Midazolam er en gamma-aminosmørsyre (GABA) reseptoragonist som kan gi anxiolyse og hukommelsestap, men ingen analgesi. Intranasal Midazolam har en rask start på 5-10 minutter med topp etter 30 minutter. Det har vært begrensede studier som evaluerer liggetid eller utskrivningstid etter medisinadministrasjon med en gjennomsnittlig liggetid på ca. 30 minutter. Det har vist seg å være trygt og effektivt hos barn for mindre prosedyrer; intranasal midazolam er imidlertid notorisk skadelig og irriterende for neseslimhinnen og krever større volumer for intranasal dosering. De viktigste bivirkningene inkluderer respirasjonsdepresjon og hypotensjon. Det er også kjent for å forårsake paradoksale reaksjoner med hyperaktivitet, agitasjon og rastløshet, spesielt hos utviklingshemmede eller barn med autisme eller atferdsproblemer. Derfor har flere nye studier evaluert andre nyere intranasale medisiner for mindre prosedyrer inkludert intranasal Dexmedetomidin og intranasal Ketamin.

Dexmedetomidine er en alfa 2-agonist som speiler søvn hos barn og kan gi anxiolyse og minimal analgesi. Intranasale doser som har gitt tilstrekkelig minimal sedasjon er 2-4 mcg/kg (maks. dose 100-200 mcg) med et bredt spekter av debut 10-45 minutter med gjennomsnittlig 30 minutter og topp etter 90 minutter. I motsetning til Midazolam, bevarer det luftveisreflekser uten klinisk signifikant hemodynamisk ustabilitet hos barn. Studier har også vist at det tolereres godt av barn og foretrekkes hos barn med autisme og atferdsproblemer.

Ketamin er en N-metyl-D-aspartat (NMDA) antagonist som gir både anxiolyse og analgesi. Det er mye brukt i ED-innstillinger for intravenøs prosedyresedasjon; Imidlertid gir intranasal rute ikke-invasiv metode for medisinadministrasjon. Gutherie et al gjennomførte en studie som demonstrerte intranasal ketamin som gir sikker og vellykket anxiolyse og analgesi hos pediatriske pasienter i en ED-setting. Intranasal dosering på 3-5 mg/kg (maks. dose 100-200 mg) gir optimal virkning innen 10 minutter med topp ved 15-20 minutter og varighet på 45-60 minutter. Det har få betydelige bivirkninger, inkludert den sjeldne laryngospasmen og gjenopprettingsagitasjon, men den bevarer luftveisreflekser og gunstig i hemodynamisk ustabilitet.

Tidligere studier:

Begrensede studier har vist anxiolyse med pasient- og leverandørtilfredshet eller tid til utskrivning etter medisinadministrering, som sammenligner intranasal Midazolam med intranasal Dexmedetomidin eller intranasal Ketamin i en pediatrisk akuttmedisinsk setting. Neville et al utførte en studie som sammenlignet intranasal Dexmedetomidin og intranasal Midazolam før reparasjon av rifter på en pediatrisk akuttavdeling og konkluderte med at pasienter som fikk Dexmedetomidine hadde mindre angst på tidspunktet for posisjonering for prosedyren. Flere andre studier har vist lignende resultater med bedre pasient- og leverandørtilfredshet i preoperative omgivelser, bildediagnostikk og tannbehandling. Surendar et al er den eneste studien som sammenlignet alle de tre intranasale medisinene. Studien inkluderte ikke-samarbeidsvillige pediatriske pasienter i tannlegemiljø. Selv om de generelle forskjellene ikke var statistisk signifikante, var sedasjonsutbruddet raskt blant intranasal ketamin- og midazolam-gruppene, men den totale suksessen var høyest i Dexmedetomidine-gruppen.

Mål/Mål/Hypotese:

Dette er den første studien som vil sammenligne alle tre intranasale medisiner for å evaluere lengden på oppholdet etter medisinadministrasjon sammen med pasientens og leverandørens tilfredshet. Målet med denne studien er å demonstrere overlegen intranasal anxiolyse for pediatriske riftreparasjoner med kortest opphold på akuttmottaket og høyeste pasient- og leverandørtilfredshet. Det primære resultatet vil måle utskrivningstiden etter medisinering. Andre målinger inkluderer pasientens angst ved bruk av tidligere validert skala Modified Yale Preoperative Anxiety Scale (mYPAS) og lege- og foreldretilfredshet ved bruk av 5-punkts Likert-skala. Basert på tidligere studier og medisinfarmakokinetikk, antar vi at Ketamin vil ha det korteste ED-oppholdet etterfulgt av Midazolam og deretter Dexmedetomidin med det lengste oppholdet; Imidlertid vil Dexmedetomidin ha den høyeste pasient- og leverandørtilfredsheten etterfulgt av Ketamin og deretter Midazolam.