L'effet de la mesure non invasive de la pression artérielle sur l'hypotension

Environ 300 millions d'opérations chirurgicales sont pratiquées dans le monde, dont 40 à 50 millions aux États-Unis. La période périopératoire est caractérisée par une instabilité hémodynamique et, surtout, une hypotension. L'hypotension peropératoire est fréquente et son incidence varie entre 5 % et 99 % en chirurgie non cardiaque selon la définition.

L'hypotension peropératoire peut provoquer une lésion d'ischémie-reperfusion, se manifestant par un dysfonctionnement de tout organe vital. Les reins et le cœur sont les organes les plus sensibles à être touchés. De nombreuses analyses dans diverses populations chirurgicales non cardiaques démontrent des associations cliniquement significatives entre l'hypotension peropératoire et les lésions myocardiques, les lésions rénales aiguës, les complications composites graves et le décès. L'association entre l'hypotension et diverses complications semble claire. Cependant, le temps d'exposition à l'hypotension provoquée par les reins aigus reste incertain.

Une lésion myocardique après une chirurgie non cardiaque se manifeste par une augmentation aiguë de la concentration de biomarqueurs cardiaques et survient dans 11,6 % des chirurgies non cardiaques. Une lésion myocardique après une chirurgie non cardiaque est également associée à une période d'hypotension, même avec seulement de petites augmentations de biomarqueurs. Une lésion d'ischémie-reperfusion due à une hypotension peut contribuer de manière substantielle à une lésion myocardique postopératoire.

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est définie comme une augmentation de la créatinine et de la production d'urine et est bien validée chez les patients médicaux. Une lésion rénale aiguë prolongerait l'hospitalisation et augmenterait les réadmissions ; il est également associé à une augmentation des coûts des soins de santé, de la septicémie et de la mortalité. Cependant, la plupart des données concernant les résultats des lésions rénales aiguës proviennent de cohortes de patients médicaux hospitalisés, de patients admis dans des unités de soins intensifs ou de victimes de traumatismes. Les lésions rénales postopératoires peuvent augmenter après la chirurgie en raison de la déshydratation ou d'une lésion musculaire chirurgicale. De plus, une étude récente a révélé une forte relation entre l'exposition à l'hypotension peropératoire et les lésions rénales aiguës non liées à la chirurgie cardiaque chez les patients de moins de 60 ans. Cependant, une autre étude n'a trouvé aucune association indépendante entre les différents âges et les lésions rénales aiguës postopératoires sans évaluer l'exposition à l'hypotension peropératoire.

La définition de l'hypotension peropératoire est qu'une pression artérielle moyenne (PAM) de 65 mm Hg est acceptée comme seuil prédictif d'une lésion myocardique, qui est l'une des principales causes de mortalité postopératoire à 30 jours. De plus, le risque de dysfonctionnement des organes cibles augmente avec la durée de l'hypotension artérielle. Selon Walsh et al., aussi peu qu'une minute d'exposition à MAP <55 mm Hg est associée à une lésion myocardique, à toute complication cardiaque et à une lésion rénale après une chirurgie non cardiaque.

L'American Society of Anesthesiologists (ASA) "Standards for Basic Anesthetic Monitoring" exige la mesure et l'évaluation de la pression artérielle (TA) au moins toutes les cinq minutes sauf "dans des circonstances atténuantes", mais reconnaît que "de brèves interruptions de la surveillance continue peuvent être inévitables ." Les normes s'appliquent à tous les patients subissant une anesthésie (soins d'anesthésie générale, régionale ou surveillée). La pression artérielle peropératoire peut être mesurée par oscillométrie, généralement à des intervalles de 5 minutes, ou en continu avec un cathéter artériel. Cependant, lorsque les patients sont hémodynamiquement instables, l'intervalle de mesure non invasive de la pression artérielle de 5 minutes peut être insuffisant pour évaluer avec précision l'évolution rapide de l'hémodynamique. Par la suite, le prestataire omet parfois par inadvertance de réengager la mesure cyclique de la pression artérielle du brassard. Cela conduit à des périodes prolongées pendant lesquelles l'hypotension n'est pas mesurée, compromettant ainsi potentiellement la sécurité du patient.

Les cathéters artériels sont généralement utilisés pour surveiller les fluctuations hémodynamiques pour certaines opérations complexes et les patients présentant des comorbidités importantes. Des études récentes suggèrent même que seulement quelques minutes d'hypotension en milieu de soins aigus augmentent l'incidence des complications. Ces observations suggèrent fortement que la surveillance continue de la pression artérielle est essentielle dans le cadre des soins aigus pour identifier les périodes d'hypertension et/ou d'hypotension le plus tôt possible. Aujourd'hui, l'étalon-or pour la surveillance de la pression artérielle est la ligne artérielle invasive, un cathéter inséré dans une artère, qui permet une surveillance continue de la pression artérielle.

En revanche, il est impossible de placer le cathéter artériel sur tous les patients en raison du caractère invasif et des complications. Une étude approfondie sur le sujet, dans une revue systématique, a évalué les complications associées à un cathéter artériel dans plus de 25 000 cas. Dans cette étude, l'occlusion artérielle temporaire était la complication la plus fréquente allant de 1,5 à 35 % (moyenne : 19,7 %). Les hématomes étaient la deuxième complication la plus fréquente, avec une incidence de 14,4 %. Des complications graves telles qu'une occlusion permanente, un pseudo-anévrisme et une septicémie sont survenues dans 0,09 %, 0,09 % et 0,13 % des cas, respectivement.

Par conséquent, l'objectif de l'étude sera déterminé comme la relation entre deux intervalles de temps différents de mesures et le temps passé hypotendu sous les seuils de préjudice en chirurgie non cardiaque chez les adultes subissant une chirurgie non cardiaque. Deuxièmement, il sera déterminé si l'utilisation plus fréquente de mesures non invasives de la pression artérielle diminue les lésions rénales aiguës postopératoires. Exploratoire, il sera évalué si une utilisation plus fréquente de la pression artérielle non invasive provoque ou non des douleurs ou des lésions nerveuses dans les bras.