L'effetto della misurazione della pressione sanguigna non invasiva sull'ipotensione

Nel mondo vengono eseguiti circa 300 milioni di interventi chirurgici e di questi, da 40 a 50 milioni vengono eseguiti negli Stati Uniti. Il periodo perioperatorio è caratterizzato da instabilità emodinamica e, soprattutto, ipotensione. L'ipotensione intraoperatoria è frequente e l'incidenza varia tra il 5% e il 99% durante la chirurgia non cardiaca, a seconda della definizione.

L'ipotensione intraoperatoria può causare un danno da ischemia-riperfusione, che si manifesta come disfunzione di qualsiasi organo vitale. I reni e il cuore sono gli organi più sensibili ad essere colpiti. Numerose analisi in diverse popolazioni chirurgiche non cardiache dimostrano associazioni clinicamente significative tra ipotensione intraoperatoria e danno miocardico, danno renale acuto, gravi complicanze composite e morte. L'associazione tra ipotensione e varie complicanze sembra chiara. Tuttavia, il tempo di esposizione all'ipotensione provoca rene acuto rimane poco chiaro.

Il danno miocardico dopo chirurgia non cardiaca si manifesta come un aumento acuto della concentrazione di biomarcatori cardiaci e si verifica nell'11,6% degli interventi chirurgici non cardiaci. Anche il danno miocardico dopo chirurgia non cardiaca è associato a un periodo di ipotensione, anche con solo piccoli aumenti dei biomarcatori. Il danno da ischemia-riperfusione dovuto all'ipotensione può contribuire sostanzialmente al danno miocardico postoperatorio.

Il danno renale acuto (AKI) è definito come aumento della creatinina e della produzione di urina ed è ben convalidato nei pazienti medici. Secondo quanto riferito, il danno renale acuto prolunga l'ospedalizzazione e aumenta i ricoveri; è anche associato a maggiori costi sanitari, sepsi e mortalità. Tuttavia, la maggior parte dei dati riguardanti gli esiti del danno renale acuto proviene da coorti di pazienti medici ospedalizzati, pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva o vittime di traumi. La lesione renale postoperatoria può aumentare dopo l'intervento chirurgico a causa della disidratazione o della lesione muscolare chirurgica. Inoltre, uno studio recente ha rilevato una forte relazione tra l'esposizione intraoperatoria all'ipotensione e il danno renale acuto non correlato alla chirurgia cardiaca in pazienti di età inferiore ai 60 anni. Tuttavia, un altro studio non ha trovato alcuna associazione indipendente tra le diverse età e il danno renale acuto postoperatorio senza valutare l'esposizione all'ipotensione intraoperatoria.

La definizione di ipotensione intraoperatoria è che una pressione arteriosa media (MAP) di 65 mm Hg è accettata come soglia predittiva di danno miocardico, che è una delle principali cause di mortalità postoperatoria a 30 giorni. Inoltre, il rischio di disfunzione d'organo aumenta con la durata della bassa pressione arteriosa. Secondo Walsh et al., anche solo 1 minuto di esposizione a MAP <55 mm Hg è associato a danno miocardico, qualsiasi complicazione cardiaca e danno renale dopo chirurgia non cardiaca.

Gli "Standards for Basic Anesthesiologists" dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) richiedono la misurazione e la valutazione della pressione arteriosa (BP) almeno ogni cinque minuti tranne "in circostanze attenuanti", ma riconoscono che "brevi interruzioni del monitoraggio continuo possono essere inevitabili ." Gli standard si applicano a tutti i pazienti sottoposti ad anestesia (anestesia generale, regionale o monitorata). La pressione arteriosa intraoperatoria può essere misurata per via oscillometrica, di solito a intervalli di 5 minuti, o in continuo con un catetere arterioso. Tuttavia, quando i pazienti sono emodinamicamente instabili, l'intervallo di misurazione della pressione arteriosa non invasiva di 5 minuti può essere insufficiente per valutare accuratamente i rapidi cambiamenti emodinamici. Successivamente, il fornitore a volte inavvertitamente non riesce a riattivare la misurazione ciclica della pressione sanguigna del bracciale. Ciò porta a periodi prolungati in cui l'ipotensione non viene misurata, compromettendo potenzialmente la sicurezza del paziente.

I cateteri arteriosi sono generalmente utilizzati per monitorare le fluttuazioni emodinamiche per alcune operazioni complesse e pazienti con comorbidità significative. Studi recenti suggeriscono addirittura che solo pochi minuti di ipotensione in ambito di terapia intensiva aumentano l'incidenza delle complicanze. Queste osservazioni suggeriscono fortemente che il monitoraggio continuo della pressione arteriosa è fondamentale nel contesto delle cure acute per identificare i periodi di ipertensione e/o ipotensione il prima possibile. Oggi il gold standard per il monitoraggio della pressione arteriosa è la linea arteriosa invasiva, un catetere inserito in un'arteria, che consente il monitoraggio continuo della pressione arteriosa.

D'altra parte, è impossibile posizionare il catetere arterioso su tutti i pazienti a causa dell'invasività e delle complicanze. Uno studio approfondito sull'argomento, in una revisione sistematica, ha valutato le complicanze associate a un catetere arterioso in >25.000 casi. In questo studio, l'occlusione arteriosa temporanea è stata la complicanza più frequente con una percentuale compresa tra l'1,5 e il 35% (media: 19,7%). Gli ematomi sono stati la seconda complicanza più comune, con un'incidenza del 14,4%. Complicanze gravi come occlusione permanente, pseudoaneurisma e sepsi si sono verificate rispettivamente nello 0,09%, 0,09% e 0,13% dei casi.

Pertanto, lo scopo dello studio sarà determinato come relazione tra due diversi intervalli di tempo delle misurazioni e il tempo trascorso ipotensivo sotto le soglie di danno nella chirurgia non cardiaca negli adulti sottoposti a chirurgia non cardiaca. Secondariamente, sarà determinato se l'uso più frequente di misurazioni della pressione arteriosa non invasiva riduce il danno renale acuto postoperatorio. Esplorativo, verrà valutato se l'uso più frequente della pressione sanguigna non invasiva provoca o meno dolore o lesioni ai nervi delle braccia.