Vliv neinvazivního měření krevního tlaku na hypotenzi

Celosvětově se provádí kolem 300 milionů chirurgických operací, z toho 40 až 50 milionů v USA. Peroperační období je charakterizováno hemodynamickou nestabilitou a hlavně hypotenzí. Intraoperační hypotenze je častá a její výskyt se pohybuje mezi 5 % a 99 % během nekardiálních operací, v závislosti na definici.

Intraoperační hypotenze může způsobit ischemicko-reperfuzní poškození projevující se dysfunkcí kteréhokoli životně důležitého orgánu. Ledviny a srdce jsou nejcitlivějšími orgány, které mohou být postiženy. Četné analýzy v různých nekardiologických populacích prokazují klinicky významné souvislosti mezi intraoperační hypotenzí a poškozením myokardu, akutním poškozením ledvin, závažnými kombinovanými komplikacemi a smrtí. Vztah mezi hypotenzí a různými komplikacemi se zdá být jasný. Nicméně, doba expozice hypotenze vyvolává akutní ledviny zůstává nejasná.

Poškození myokardu po nekardiálních operacích se projevuje akutním zvýšením koncentrace srdečních biomarkerů a vyskytuje se u 11,6 % nekardiálních operací. Poranění myokardu po nekardiální operaci je také spojeno s obdobím hypotenze, a to i při pouze malém zvýšení biomarkerů. Ischemicko-reperfuzní poškození v důsledku hypotenze může významně přispět k pooperačnímu poškození myokardu.

Akutní poškození ledvin (AKI) je definováno jako zvýšení kreatininu a produkce moči a je dobře ověřeno u lékařských pacientů. Akutní poškození ledvin údajně prodlužuje hospitalizaci a zvyšuje počet readmisí; je také spojena se zvýšenými náklady na zdravotní péči, sepsí a úmrtností. Většina údajů o výsledcích akutního poškození ledvin však pochází od kohort hospitalizovaných lékařských pacientů, pacientů přijatých na oddělení intenzivní péče nebo obětí traumatu. Pooperační poškození ledvin se může po operaci zvýšit v důsledku dehydratace nebo chirurgického poranění svalů. Nedávná studie navíc zjistila silný vztah mezi expozicí intraoperační hypotenzi a akutním poškozením ledvin nesouvisejícím s kardiochirurgickou operací u pacientů ve věku < 60 let. Jiná studie však nezjistila žádnou nezávislou souvislost mezi různým věkem a pooperačním akutním poškozením ledvin bez vyhodnocení expozice hypotenze během operace.

Definice intraoperační hypotenze je, že střední arteriální tlak (MAP) 65 mm Hg je akceptován jako práh predikující poškození myokardu, které je hlavní příčinou 30denní pooperační mortality. Kromě toho se riziko dysfunkce koncových orgánů zvyšuje s délkou nízkého arteriálního krevního tlaku. Podle Walshe et al. je pouhá 1 minuta expozice MAP <55 mm Hg spojena s poškozením myokardu, jakoukoli srdeční komplikací a poškozením ledvin po nekardiální operaci.

Americká společnost anesteziologů (ASA) „Standards for Basic Anesthetic Monitoring“ vyžaduje měření a hodnocení arteriálního krevního tlaku (BP) alespoň každých pět minut s výjimkou „polehčujících okolností“, ale uznává, že „krátké přerušení kontinuálního monitorování může být nevyhnutelné. ." Standardy platí pro všechny pacienty podstupující anestezii (celková, regionální nebo monitorovaná anesteziologická péče). Intraoperační krevní tlak lze měřit oscilometricky, obvykle v 5minutových intervalech, nebo kontinuálně arteriálním katétrem. Pokud jsou však pacienti hemodynamicky nestabilní, interval neinvazivního měření krevního tlaku v délce 5 minut nemusí stačit k přesnému posouzení rychle se měnící hemodynamiky. Následně poskytovatel někdy nedopatřením znovu nezapojí cyklické měření krevního tlaku manžetou. To vede k prodlouženým obdobím, kdy se hypotenze neměří, což může potenciálně ohrozit bezpečnost pacienta.

Arteriální katétry se obecně používají ke sledování hemodynamických fluktuací u některých složitých operací a pacientů s významnými komorbiditami. Nedávné studie dokonce naznačují, že jen několik minut hypotenze v prostředí akutní péče zvyšuje výskyt komplikací. Tato pozorování silně naznačují, že nepřetržité monitorování krevního tlaku je v podmínkách akutní péče zásadní, aby bylo možné co nejdříve identifikovat období hypertenze a/nebo hypotenze. Zlatým standardem pro monitorování krevního tlaku je dnes invazivní arteriální linie, katétr zavedený do tepny, který umožňuje kontinuální monitorování krevního tlaku.

Na druhou stranu je nemožné umístit arteriální katétr u všech pacientů z důvodu invazivity a komplikací. Jedna rozsáhlá studie na toto téma v systematickém přehledu hodnotila komplikace spojené s arteriálním katétrem u >25 000 případů. V této studii byl dočasný uzávěr tepny nejčastější komplikací v rozmezí od 1,5 do 35 % (průměr: 19,7 %). Druhou nejčastější komplikací byly hematomy s incidencí 14,4 %. Závažné komplikace jako trvalá okluze, pseudoaneuryzma a sepse se vyskytly v 0,09 %, 0,09 % a 0,13 % případů.

Cíl studie bude proto stanoven jako vztah mezi dvěma různými časovými intervaly měření a dobou strávenou hypotenzí pod prahem poškození při nekardiální chirurgii u dospělých podstupujících nekardiální operaci. Sekundárně bude stanoveno, zda častější používání neinvazivního měření krevního tlaku sníží pooperační akutní poškození ledvin. Průzkumně bude vyhodnoceno, zda častější použití neinvazivního krevního tlaku způsobuje bolest nebo poranění nervů v pažích či nikoli.