O efeito da medição não invasiva da pressão arterial na hipotensão

Cerca de 300 milhões de operações cirúrgicas são realizadas globalmente, e destas, 40 a 50 milhões são realizadas nos EUA. O período perioperatório é caracterizado por instabilidade hemodinâmica e, principalmente, hipotensão. A hipotensão intraoperatória é frequente, e a incidência varia entre 5% e 99% durante a cirurgia não cardíaca, dependendo da definição.

A hipotensão intraoperatória pode causar uma lesão de isquemia-reperfusão, manifestando-se como disfunção de qualquer órgão vital. Os rins e o coração são os órgãos mais sensíveis a serem afetados. Numerosas análises em diversas populações cirúrgicas não cardíacas demonstram associações clinicamente significativas entre hipotensão intraoperatória e lesão miocárdica, lesão renal aguda, complicações compostas graves e morte. A associação entre hipotensão e várias complicações parece clara. No entanto, o tempo de exposição à hipotensão provoca rim agudo ainda não está claro.

A lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca se manifesta como um aumento agudo na concentração de biomarcadores cardíacos e ocorre em 11,6% das cirurgias não cardíacas. A lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca também está associada a um período de hipotensão, mesmo com apenas pequenos aumentos de biomarcadores. A lesão de isquemia-reperfusão devido à hipotensão pode contribuir substancialmente para a lesão miocárdica pós-operatória.

A lesão renal aguda (LRA) é definida como aumento da creatinina e produção de urina e é bem validada em pacientes médicos. A lesão renal aguda supostamente prolonga a hospitalização e aumenta as reinternações; também está associada ao aumento dos custos de saúde, sepse e mortalidade. No entanto, a maioria dos dados sobre os resultados da lesão renal aguda se origina de coortes de pacientes médicos hospitalizados, pacientes internados em unidades de terapia intensiva ou vítimas de trauma. A lesão renal pós-operatória pode aumentar após a cirurgia devido à desidratação ou lesão muscular cirúrgica. Além disso, um estudo recente encontrou uma forte relação entre exposição à hipotensão intraoperatória e lesão renal aguda não relacionada à cirurgia cardíaca em pacientes <60 anos de idade. No entanto, outro estudo não encontrou associação independente entre idades variadas e lesão renal aguda pós-operatória sem avaliar a exposição à hipotensão intraoperatória.

A definição de hipotensão intraoperatória é que uma pressão arterial média (PAM) de 65 mm Hg é aceita como um limiar preditivo de lesão miocárdica, que é uma das principais causas de mortalidade pós-operatória em 30 dias. Além disso, o risco de disfunção de órgãos-alvo aumenta com a duração da pressão arterial baixa. De acordo com Walsh et al., apenas 1 minuto de exposição a PAM <55 mm Hg está associado a lesão miocárdica, qualquer complicação cardíaca e lesão renal após cirurgia não cardíaca.

Os "Padrões para Monitoramento Anestésico Básico" da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) exigem medição e avaliação da pressão arterial (PA) pelo menos a cada cinco minutos, exceto "sob circunstâncias atenuantes", mas reconhecem que "breves interrupções do monitoramento contínuo podem ser inevitáveis ." Os padrões se aplicam a todos os pacientes submetidos a anestesia (geral, regional ou anestesia monitorada). A pressão arterial intraoperatória pode ser medida oscilometricamente, geralmente em intervalos de 5 minutos, ou continuamente com um cateter arterial. No entanto, quando os pacientes estão hemodinamicamente instáveis, o intervalo de medição da pressão arterial não invasiva de 5 minutos pode ser insuficiente para avaliar com precisão a hemodinâmica que muda rapidamente. Posteriormente, o provedor às vezes falha inadvertidamente em reativar a medição cíclica da pressão sanguínea do manguito. Isso leva a períodos prolongados em que a hipotensão não é medida, comprometendo potencialmente a segurança do paciente.

Cateteres arteriais são geralmente usados ​​para monitorar flutuações hemodinâmicas para certas operações complexas e pacientes com comorbidades significativas. Estudos recentes até sugerem que apenas alguns minutos de hipotensão no ambiente de cuidados intensivos aumentam a incidência de complicações. Essas observações sugerem fortemente que o monitoramento contínuo da pressão arterial é crítico no ambiente de tratamento agudo para identificar períodos de hipertensão e/ou hipotensão o mais cedo possível. Hoje, o padrão-ouro para o monitoramento da pressão arterial é a linha arterial invasiva, um cateter inserido em uma artéria que permite o monitoramento contínuo da pressão arterial.

Por outro lado, é impossível colocar o cateter arterial em todos os pacientes devido à invasividade e complicações. Um extenso estudo sobre o tema, em uma revisão sistemática, avaliou as complicações associadas a um cateter arterial em >25.000 casos. Neste estudo, a oclusão temporária da artéria foi a complicação mais frequente variando de 1,5 a 35% (média: 19,7%). Os hematomas foram a segunda complicação mais comum, com incidência de 14,4%. Complicações graves como oclusão permanente, pseudoaneurisma e sepse ocorreram em 0,09%, 0,09% e 0,13% dos casos, respectivamente.

Portanto, o objetivo do estudo será determinado como a relação entre dois intervalos de tempo diferentes de medições e o tempo gasto hipotenso abaixo dos limiares de dano em cirurgia não cardíaca em adultos submetidos a cirurgia não cardíaca. Secundariamente, será determinado se o uso mais frequente de medição não invasiva da pressão arterial diminui a lesão renal aguda pós-operatória. Exploratório, será avaliado se o uso mais frequente de pressão arterial não invasiva causa dor ou lesão nervosa nos braços ou não.