Wpływ nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi na niedociśnienie

Na całym świecie przeprowadza się około 300 milionów operacji chirurgicznych, z czego 40 do 50 milionów wykonuje się w USA. Okres okołooperacyjny charakteryzuje się niestabilnością hemodynamiczną, a przede wszystkim hipotonią. Niedociśnienie śródoperacyjne jest częste, a częstość jego występowania waha się od 5% do 99% podczas operacji niekardiochirurgicznych, w zależności od definicji.

Śródoperacyjne niedociśnienie tętnicze może spowodować uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne, objawiające się dysfunkcją każdego ważnego dla życia narządu. Nerki i serce to najbardziej wrażliwe narządy, które mogą ulec uszkodzeniu. Liczne analizy przeprowadzone w różnych populacjach niekardiochirurgicznych wykazały klinicznie znaczące związki między śródoperacyjnym niedociśnieniem a uszkodzeniem mięśnia sercowego, ostrym uszkodzeniem nerek, poważnymi złożonymi powikłaniami i zgonem. Związek między niedociśnieniem a różnymi powikłaniami wydaje się jasny. Jednak czas ekspozycji niedociśnienia wywołuje ostrą nerkę pozostaje niejasny.

Uszkodzenie mięśnia sercowego po operacjach niekardiochirurgicznych objawia się ostrym wzrostem stężenia biomarkerów sercowych i występuje w 11,6% operacji niekardiochirurgicznych. Uszkodzenie mięśnia sercowego po operacjach niekardiochirurgicznych jest również związane z okresem hipotonii, nawet przy niewielkim wzroście biomarkerów. Uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne spowodowane niedociśnieniem może istotnie przyczynić się do pooperacyjnego uszkodzenia mięśnia sercowego.

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) definiuje się jako wzrost kreatyniny i wydalanie moczu i jest dobrze potwierdzone u pacjentów internistycznych. Podobno ostre uszkodzenie nerek wydłuża hospitalizację i zwiększa liczbę ponownych hospitalizacji; wiąże się również ze zwiększonymi kosztami opieki zdrowotnej, sepsą i śmiertelnością. Jednak większość danych dotyczących wyników ostrego uszkodzenia nerek pochodzi z kohort hospitalizowanych pacjentów medycznych, pacjentów przyjętych na oddziały intensywnej terapii lub ofiar urazów. Pooperacyjne uszkodzenie nerek może się nasilić po operacji z powodu odwodnienia lub chirurgicznego uszkodzenia mięśni. Ponadto w niedawnym badaniu wykazano silny związek między narażeniem na śródoperacyjne niedociśnienie tętnicze a ostrym uszkodzeniem nerek niezwiązanym z operacją kardiochirurgiczną u pacjentów w wieku <60 lat. Jednak inne badanie nie wykazało niezależnego związku między różnym wiekiem a pooperacyjnym ostrym uszkodzeniem nerek bez oceny narażenia na śródoperacyjne niedociśnienie.

Definicja niedociśnienia śródoperacyjnego jest taka, że ​​średnie ciśnienie tętnicze (MAP) wynoszące 65 mm Hg jest akceptowane jako próg przewidywania uszkodzenia mięśnia sercowego, które jest główną przyczyną 30-dniowej śmiertelności pooperacyjnej. Dodatkowo wraz z długością trwania niskiego ciśnienia tętniczego wzrasta ryzyko dysfunkcji narządów końcowych. Według Walsha i wsp. już 1 minuta ekspozycji na MAP <55 mm Hg jest związana z uszkodzeniem mięśnia sercowego, wszelkimi powikłaniami sercowymi oraz uszkodzeniem nerek po operacjach niekardiochirurgicznych.

Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (ASA) „Standardy podstawowego monitorowania anestezjologicznego” wymagają pomiaru i oceny tętniczego ciśnienia krwi (BP) co najmniej co pięć minut, z wyjątkiem „wyjątkowych okoliczności”, ale przyznają, że „krótkie przerwy w ciągłym monitorowaniu mogą być nieuniknione ”. Standardy dotyczą wszystkich pacjentów poddawanych znieczuleniu (znieczulenie ogólne, regionalne lub monitorowane). Śródoperacyjne ciśnienie krwi można mierzyć oscylometrycznie, zwykle w odstępach 5-minutowych, lub w sposób ciągły za pomocą cewnika tętniczego. Jednakże, gdy pacjenci są niestabilni hemodynamicznie, nieinwazyjny odstęp między pomiarami ciśnienia krwi wynoszący 5 minut może być niewystarczający do dokładnej oceny szybko zmieniających się parametrów hemodynamicznych. Następnie dostawca czasami nieumyślnie nie włącza ponownie cyklicznego pomiaru ciśnienia krwi w mankiecie. Prowadzi to do dłuższych okresów, w których niedociśnienie nie jest mierzone, co potencjalnie zagraża bezpieczeństwu pacjenta.

Cewniki tętnicze są zwykle używane do monitorowania fluktuacji hemodynamicznych w przypadku niektórych skomplikowanych operacji i pacjentów z istotnymi chorobami współistniejącymi. Ostatnie badania sugerują nawet, że zaledwie kilka minut niedociśnienia w warunkach intensywnej opieki zwiększa częstość powikłań. Obserwacje te zdecydowanie sugerują, że ciągłe monitorowanie ciśnienia tętniczego ma kluczowe znaczenie w warunkach opieki doraźnej w celu jak najwcześniejszego zidentyfikowania okresów nadciśnienia i/lub niedociśnienia. Obecnie złotym standardem monitorowania ciśnienia krwi jest inwazyjna linia tętnicza, czyli cewnik wprowadzany do tętnicy, który umożliwia ciągłe monitorowanie ciśnienia krwi.

Z drugiej strony nie jest możliwe założenie cewnika tętniczego u wszystkich pacjentów ze względu na inwazyjność i powikłania. W jednym obszernym badaniu na ten temat, w przeglądzie systematycznym, oceniono powikłania związane z cewnikiem tętniczym w > 25 000 przypadków. W badaniu tym najczęstszym powikłaniem była przejściowa niedrożność tętnicy, która wahała się od 1,5 do 35% (średnio: 19,7%). Drugim najczęściej występującym powikłaniem były krwiaki z częstością 14,4%. Poważne powikłania, takie jak trwała niedrożność, tętniak rzekomy i posocznica, wystąpiły odpowiednio w 0,09%, 0,09% i 0,13% przypadków.

W związku z tym cel badania zostanie określony jako zależność między dwoma różnymi odstępami czasowymi pomiarów a czasem spędzonym z hipotensją poniżej progu szkodliwości w operacjach niekardiochirurgicznych u dorosłych poddanych operacjom niekardiochirurgicznym. Po drugie, zostanie ustalone, czy częstsze stosowanie nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi zmniejsza pooperacyjne ostre uszkodzenie nerek. Eksploracyjne, zostanie ocenione, czy częstsze nieinwazyjne stosowanie ciśnienia krwi powoduje ból lub uszkodzenie nerwów w ramionach, czy nie.