Impact de l'ERAS sur les nausées et vomissements postopératoires après sleeve

Après avoir obtenu l'approbation du comité d'éthique institutionnel et le consentement éclairé écrit des patients dans chaque cas, le score ASA, les scores d'Apfel simplifiés14 une mesure du risque de NVPO et la durée du jeûne préopératoire sont calculés pour chaque patient. Les patients seront répartis au hasard en deux groupes.

Groupe 1 (non-ERAS) : tous les patients recevront de l'halopéridol 2 mg, de la dexaméthasone 8 mg et de l'ondansétron 8 mg en plus du protocole de soins standard.

Groupe 2 (ERAS) : tous les patients recevront de l'halopéridol 2 mg, de la dexaméthasone 8 mg et de l'ondansétron 8 mg en plus de suivre les recommandations de la société ERAS.

Tous les patients recevront une anesthésie générale. Les doses de médicaments anesthésiques pour l'induction et le maintien de l'anesthésie sont calculées en référence au poids corporel idéal (IBW) et au poids corporel corrigé (CBW) chez les patients, où IBW = taille (en cm)-100 pour les hommes et taille (en cm)-105 pour les femmes et CBW=IBW+ [0,4 × (poids actuel-poids idéal)]12.

Anesthésie et technique opératoire pour les non-ERAS :

1. Anesthésie:

   L'induction de l'anesthésie est réalisée avec du propofol 2 mg kg -1 iv de CBW, du fentanyl 3 μg kg -1 CBW et du cisatracurium 0,1 mg kg -1 iv de IBW pour l'intubation trachéale. L'entretien est réalisé avec du fentanyl 0,1 à 0,3 μg kg-1 min -1 iv d'IBW, isoflurane 1 % mélange d'oxygène et d'air 1:1, et une dose supplémentaire de cisatracurium si nécessaire. Le blocage neuromusculaire EST inversé avec la néostigmine jusqu'à 0,04 mg kg-1 IV d'IBW et l'atropine jusqu'à 0,015 mg kg-1 iv d'IBW.

2. Protocole antiémétique :

   • La dexaméthasone 8 mg est administrée 90 min avant l'induction de l'anesthésie.
   • Halopéridol 2 mg après induction de l'anesthésie et ondansétron 8 mg IS perfusé 20 à 30 min avant la fin de l'intervention.
3. Analgésie postopératoire L'analgésie est réalisée avec du kétorolac intraveineux 30 mg immédiatement après l'induction de l'anesthésie et maintenu à 8 h et de l'acétaminophène IV 1 g toutes les 6 h. IS utilisé dans la PACU pour maintenir PVRS<4. Analgésie contrôlée par le patient (PCA) contenant 20 mg de Nalbuphine (Nalbuphine HCl 20mg/1ml) à 100 ml avec une solution saline normale sur 24 heures. L'unité de perfusion PCA EST perfusée à un débit de 2 ml.h-1 avec un temps de blocage de 15 min et un bolus de 1 ml par fois. L'intensité de la douleur EST mesurée par une échelle d'évaluation verbale de la douleur (PVRS, 0=pas de douleur à 10=pire douleur)12.

Anesthésie et technique opératoire pour ERAS :

L'ERAS institutionnel est décrit dans le tableau 1. Tableau 1 : Technique pour ERAS15,16. Protocoles préopératoires

Gestion de la douleur • Acétaminophène 1000mg PO 2h avant l'anesthésie

• Gabapentine 400 ml PO avant l'anesthésie Régime • Liquides clairs jusqu'à 3 h avant l'intervention Prévention des NVPO • Antagoniste des récepteurs H2
• Dexaméthasone 8mg IS administré 90 min avant l'induction de l'anesthésie Jeûne préopératoire
• Jeûne aux solides jusqu'à 6 h avant l'induction et aux liquides clairs jusqu'à 2 h avant l'induction.

Protocoles peropératoires

Anesthésie Anesthésie générale : TIVA16,17

• Propofol (2 mg kg-1 iv de CBW). GA IS maintenu avec i.v. perfusion de propofol (75-150 mg kg-1 min-1).
• La dexmédétomidine (0,5 mg kg-1 i.v. pendant 10 min) est initiée et maintenue avec une injection i.v. perfusion de dexmédétomidine (0,1-0,3 mg kg-1h-1).
• Kétamine une dose unique avant incision (0,5 mg kg-1 i.v.) puis 0,5 mg.kg-1.h-1.
• Relaxation musculaire avec cisatracurium 0,1 mg kg-1 iv de IBW IS maintenu avec bolus dose supplémentaire de cisatracurium si nécessaire. Le blocage neuromusculaire EST inversé avec la néostigmine jusqu'à 0,04 mg kg-1 IV d'IBW et l'atropine jusqu'à 0,015 mg kg-1 iv d'IBW.
• Les patients sont ventilés avec un mélange d'oxygène et d'air. À la fin de la chirurgie, la relaxation musculaire est inversée avec la néostigmine (jusqu'à 5 mg) et le glycopyrrolate (0,2-0,8 mg).

Protocole antiémétique : • Halopéridol 2 mg IS administré immédiatement après l'induction de l'anesthésie et l'ondansétron IS perfusé 20 à 30 min avant la fin de l'intervention.

Prise en charge de la douleur • Lidocaïne 1 mg kg, puis par 1 mg kg-1 h-1. perfusion continue 1 mg. kg-1h-1. pour la maintenance.

• Sulfate de magnésium (30 mg/kg) + perfusion continue (10 mg/kg/h)
• Bloc plan bilatéral transverse de l'abdomen (TAP) en fin d'intervention. Gestion des fluides • Fluidothérapie intraveineuse ciblée, évitant les stratégies restrictives ou libérales.

Drainage abdominal et décompression nasogastrique • Les sondes nasogastriques et les drains abdominaux ne doivent pas être utilisés.

• Perfusion de lidocaïne IV pendant 24 h
• L'acétaminophène IV est passé au PO.
• Kétoralac 30 mg toutes les 8 h
• acétaminophène IV 1 g toutes les 6 h.
• IV Nalbuphine, accès douloureux paroxystiques. L'intensité de la douleur est mesurée par une échelle d'évaluation verbale de la douleur (PVRS, 0=pas de douleur à 10=pire douleur)

Traitement des NVPO • Ondansétron 8 mg IS utilisé comme principal antiémétique de secours et métoclopramide 10 mg IV IS utilisé dans les NVPO réfractaires à l'ondansétron.

Thromboprophylaxie

• La thromboprophylaxie doit impliquer des mesures mécaniques et pharmacologiques. Les doses et la durée du traitement doivent être individualisées.

Gestion des liquides • Arrêt des liquides IV au POD 1 Soins nutritionnels postopératoires précoces • Arrêt des liquides IV au POD 1

• Liquides clairs au POD 0 PO : Per oral, NVPO : nausées et vomissements postopératoires, IV : intraveineux, prn : si nécessaire, POD : jour postopératoire.

Soins postopératoires pour les deux groupes :

1. Alimentation Une alimentation liquide est prescrite le premier jour postopératoire, suivie d'une alimentation contenant du bouillon sans résidu selon la tolérance du patient.

2. Antiémétique de secours Les NVPO sont définis comme au moins un épisode de nausées, de vomissements ou de haut-le-cœur. Les NVPO sont évalués comme suit : I = pas de nausées ni de vomissements, II = nausées mais pas de vomissements, III = vomissements légers à modérés et IV = vomissements sévères et fréquents plus de cinq fois en 24h.

   La sévérité des nausées postopératoires (PON) est évaluée à l'aide d'une échelle d'évaluation numérique (I = légère, II = modérée, III = sévère).

   La gravité des vomissements postopératoires (POV) est enregistrée en fonction du nombre d'épisodes de vomissements (I = pas de vomissements, II = épisodes de vomissements survenant 1 à 2 fois en 24 h, III = épisodes de vomissements survenant 3 à 5 fois en 24 h, IV = épisodes de vomissements survenant plus de 5 fois en 24 h). Le volume des apports hydriques postopératoires est mesuré au cours des deux périodes (0-24h et 24-36h). La nausée est évaluée toutes les heures pendant les deux premières heures, toutes les deux heures pendant les quatre heures suivantes et toutes les quatre heures jusqu'à la 24e heure. La nausée est évaluée sur une échelle en trois points allant de 0 (pas de nausée), 1 (nausée légère) à 2 (nausée sévère). Un patient est classé comme ayant eu des NVPO si des nausées et/ou des vomissements sont survenus dans les 24 premières heures postopératoires.

   Le patient REÇOIT de l'ondansétron IV comme principal antiémétique de secours et du métoclopramide 10 mg IV est utilisé dans les NVPO réfractaires à l'ondansétron, lorsqu'il y a un épisode de vomissements ou s'il y a une demande à tout moment faite par le patient pour le traitement des symptômes.

3. Variables de résultat Les critères d'évaluation secondaires comprenaient le délai avant la première administration d'un médicament antiémétique de secours, le nombre de sauvetages, la consommation postopératoire d'opioïdes, le délai de tolérance au liquide buccal et le délai de préparation à la sortie. La collecte des données est effectuée par du personnel en aveugle à la fin des intervalles de temps postopératoires suivants : 0-2, 2-12, 12-24 et 24-36 h, en postopératoire. La qualité de la récupération est évaluée par des questionnaires QoR-1518 à la sortie. Chez les patients sortis avant 36 h, les questionnaires sont remplis lors d'un appel téléphonique le lendemain matin.