Влияние ERAS на послеоперационную тошноту и рвоту после рукавной аппликации

После получения одобрения Институционального комитета по этике и письменного информированного согласия пациентов в каждом случае для каждого пациента рассчитываются баллы ASA, упрощенные баллы Апфеля14 как мера риска ПОТР и продолжительность предоперационного голодания. Пациенты будут случайным образом распределены на две группы.

Группа 1 (не-ERAS): все пациенты будут получать галоперидол 2 мг, дексаметазон 8 мг и ондансетрон 8 мг в дополнение к стандартному протоколу лечения.

Группа 2 (ERAS): все пациенты будут получать галоперидол 2 мг, дексаметазон 8 мг и ондансетрон 8 мг в дополнение к рекомендациям руководства общества ERAS.

Все пациенты получат общую анестезию. Дозы анестезирующих препаратов для индукции и поддержания анестезии рассчитывают относительно идеальной массы тела (ИМТ) и скорректированной массы тела (СКТ) у пациентов, где ИМТ=рост (в см)-100 для мужчин и рост (в см)-105 для женщин и CBW=IBW+ [0,4 × (текущий вес-идеальный вес)]12.

Анестезия и оперативная техника для не-ERAS:

1. Анестезия:

   Индукция анестезии ИС проводилась пропофолом 2 мг кг-1 в/в МТ, фентанилом 3 мкг кг-1 МТ и цисатракурием 0,1 мг кг-1 в/в МТ для интубации трахеи. Поддерживающую ИС проводили фентанилом 0,1–0,3 мкг кг-1 мин-1 в/в ИдТ, изофлураном 1 % смесью кислорода и воздуха 1:1 и дополнительной дозой цисатракурия при необходимости. Нервно-мышечная блокада ИС купируется неостигмином до 0,04 мг/кг в/в ИдТ и атропином до 0,015 мг/кг в/в ИдТ.

2. Противорвотный протокол:

   • Дексаметазон 8 мг внутримышечно вводят за 90 мин до индукции анестезии.
   • Галоперидол 2 мг после индукции анестезии и ондансетрон 8 мг внутримышечно за 20–30 мин до окончания операции.
3. Послеоперационная анальгезия Анальгезия ИС проводится внутривенным введением кеторолака в дозе 30 мг сразу после индукции анестезии и поддерживается в течение 8 часов, а также ацетаминофена внутривенно по 1 г каждые 6 часов. IS используется в PACU для поддержания PVRS<4. Контролируемая пациентом анальгезия (PCA), содержащая от 20 мг налбуфина (налбуфина HCl 20 мг/1 мл) до 100 мл с физиологическим раствором в течение 24 часов. Инфузионный блок PCA вводится со скоростью 2 мл.ч-1 с временем блокировки 15 минут и болюсом 1 мл за раз. Интенсивность боли измеряется по вербальной шкале оценки боли (PVRS, от 0 = отсутствие боли до 10 = сильная боль)12.

Анестезия и оперативная техника для ERAS:

Институциональная ERAS описана в таблице 1. Таблица 1: Техника для ERAS15,16. Предоперационные протоколы

Обезболивание • Ацетаминофен 1000 мг перорально за 2 часа до анестезии

• Габапентин 400 мл перорально перед анестезией Диета • Чистые жидкости за 3 часа до операции Профилактика ПОТР • Антагонист Н2-рецепторов
• Дексаметазон 8 мг внутримышечно вводят за 90 мин до индукции анестезии. Предоперационное голодание.
• Голодание на твердую пищу за 6 часов до индукции и прозрачные жидкости за 2 часа до индукции.

Интраоперационные протоколы

Анестезия Общая анестезия: TIVA16,17

• Пропофол (2 мг кг-1 внутривенно CBW). GA IS поддерживается с помощью i.v. инфузия пропофола (75-150 мг кг-1 мин-1).
• Дексмедетомидин (0,5 мг кг-1 внутривенно в течение 10 мин) ИС инициируется и поддерживается внутривенно. инфузия дексмедетомидина (0,1-0,3 мг кг-1ч-1).
• Кетамин однократно перед разрезом (0,5 мг кг-1 в/в), затем 0,5 мг/кг-1.ч-1.
• Мышечная релаксация с помощью цисатракурия 0,1 мг кг-1 внутривенно при ИМТ ИС поддерживается болюсной дополнительной дозой цисатракурия, если это необходимо. Нервно-мышечная блокада ИС купируется неостигмином до 0,04 мг/кг в/в ИдТ и атропином до 0,015 мг/кг в/в ИдТ.
• Больных вентилируют смесью кислорода и воздуха. В конце операции миорелаксацию устраняют неостигмином (до 5 мг) и гликопирролатом (0,2–0,8 мг).

Протокол противорвотных средств: • Галоперидол 2 мг внутримышечно вводится сразу после индукции анестезии и ондансетрон внутримышечно за 20–30 минут до окончания операции.

Обезболивание • Лидокаин 1 мг кг, затем по 1 мг кг-1 час-1. непрерывная инфузия 1 мг. кг-1ч-1. для поддержания.

• Сульфат магния (30 мг/кг) + непрерывная инфузия (10 мг/кг/ч)
• Двусторонняя поперечная блокада брюшной полости (TAP) в конце операции. Инфузионная терапия • Целенаправленная инфузионная терапия внутривенно, избегая как ограничительных, так и либеральных стратегий.

Дренирование брюшной полости и назогастральная декомпрессия • Не следует использовать назогастральные зонды и абдоминальные дренажи Послеоперационные протоколы Обезболивание • Двусторонняя поперечная блокада живота (TAP) в конце операции.

• Лидокаин в/в капельно в течение 24 ч.
• Ацетаминофен IV перешел на пероральный прием.
• Кеторалак 30 мг каждые 8 ​​ч
• ацетаминофен в/в по 1 г каждые 6 часов.
• IV Налбуфин, прорывная боль. Интенсивность боли измеряется по вербальной шкале оценки боли (PVRS, от 0 = отсутствие боли до 10 = сильная боль).

Лечение ПОТР • Ондансетрон 8 мг ИС используется в качестве основного противорвотного средства экстренной помощи, а метоклопрамид 10 мг ИС используется при ПОТР, рефрактерной к ондансетрону.

Тромбопрофилактика

• Тромбопрофилактика должна включать механические и фармакологические меры. Дозы и продолжительность лечения следует подбирать индивидуально.

Инфузионная терапия • Прекратить внутривенное введение жидкостей на POD 1 Раннее послеоперационное питание • Прекратить внутривенное введение жидкостей на POD 1

• Прозрачные жидкости на POD 0 PO: Перорально, PONV: послеоперационная тошнота и рвота, IV: внутривенно, prn: при необходимости, POD: послеоперационный день.

Послеоперационный уход для обеих групп:

1. Кормление На первые послеоперационные сутки назначают жидкую диету, затем следует диета, содержащая бульон без остатка, в зависимости от переносимости пациентом.

2. Неотложная помощь Противорвотное средство ПОТР определяется как минимум один эпизод тошноты, рвоты или позывов на рвоту. ПОТР ИС оценивается следующим образом: I = тошнота или рвота отсутствуют, II = тошнота, но нет рвоты, III = рвота от легкой до умеренной степени и IV = сильная и частая рвота более пяти раз в течение 24 часов.

   Тяжесть послеоперационной тошноты (ПОН) оценивали по числовой оценочной шкале (I = легкая, II = умеренная, III = тяжелая).

   Тяжесть послеоперационной рвоты (ПОВ) ИС регистрируют по количеству эпизодов рвоты (I = рвота отсутствует, II = эпизоды рвоты возникают 1-2 раза в течение 24 ч, III = эпизоды рвоты возникают 3-5 раз в течение 24 ч, IV = эпизоды рвоты, происходящие более 5 раз в течение 24 часов). Объем послеоперационного потребления воды измеряли в течение двух периодов (0-24 ч и 24-36 ч). Тошнота IS оценивалась ежечасно в течение первых двух часов, каждые два часа в течение следующих четырех часов и каждые четыре часа до 24-го часа. ИС тошноты оценивали по трехбалльной шкале от 0 (тошноты нет), 1 (слабая тошнота) до 2 (сильная тошнота). Пациент классифицируется как перенесший ПОТР, если тошнота и/или рвота возникают в течение первых 24 часов после операции.

   Пациенту вводят внутривенно ондансетрон в качестве основного противорвотного средства, а метоклопрамид в дозе 10 мг внутривенно применяют при ПОТР, рефрактерной к ондансетрону, когда ЕСТЬ эпизод рвоты или если пациент в любой момент пожелает лечить симптомы.

3. Переменные исхода Вторичные конечные точки включали время до первого введения экстренного противорвотного препарата, количество спасательных операций, потребление опиоидов в послеоперационном периоде, время, необходимое для переносимости пероральной жидкости, и время до готовности к выписке. Сбор данных осуществляется слепым персоналом в конце следующих послеоперационных временных интервалов: 0–2, 2–12, 12–24 и 24–36 ч после операции. Качество восстановления ИС оценивали по опросникам QoR-1518 при выписке. У пациентов, выписанных до 36 часов, анкеты заполняются во время телефонного звонка на следующее утро.