Impatto di ERAS su nausea e vomito postoperatori dopo la manica

Dopo aver ottenuto l'approvazione del Comitato Etico Istituzionale e il consenso informato scritto dei pazienti in ciascun caso, per ciascun paziente vengono calcolati il ​​punteggio ASA, i punteggi Apfel semplificati14, una misura del rischio PONV, e la durata del digiuno preoperatorio. I pazienti saranno assegnati in modo casuale in due gruppi.

Gruppo 1 (non ERAS): tutti i pazienti riceveranno aloperidolo 2 mg, desametasone 8 mg e ondansetron 8 mg in aggiunta al protocollo di cura standard.

Gruppo 2 (ERAS): tutti i pazienti riceveranno aloperidolo 2 mg, desametasone 8 mg e ondansetron 8 mg oltre a seguire la raccomandazione delle linee guida della società ERAS.

Tutti i pazienti riceveranno l'anestesia generale. Le dosi di farmaci anestetici per l'induzione e il mantenimento dell'anestesia sono calcolate con riferimento al peso corporeo ideale (PCI) e al peso corporeo corretto (PCB) nei pazienti, dove PCI=altezza (in cm)-100 per gli uomini e altezza (in cm)-105 per le donne e CBW=PCI+ [0,4 × (peso attuale-peso ideale)]12.

Anestesia e tecnica operatoria per non-ERAS:

1. Anestesia:

   Induzione dell'anestesia IS effettuata con propofol 2 mg kg -1 iv di CBW, fentanil 3 μg kg-1 CBW e cisatracurio 0,1 mg kg-1 iv di IBW per l'intubazione tracheale. Il mantenimento viene eseguito con fentanil da 0,1 a 0,3 μg kg-1 min-1 iv di IBW, isoflurano miscela 1% di ossigeno e aria 1:1 e una dose aggiuntiva di cisatracurio se necessario. Il blocco neuromuscolare è invertito con neostigmina fino a 0,04 mg kg-1 EV di IBW e atropina fino a 0,015 mg kg-1 iv di IBW.

2. Protocollo antiemetico:

   • Desametasone 8 mg IS somministrato 90 minuti prima dell'induzione dell'anestesia.
   • Aloperidolo 2 mg dopo l'induzione dell'anestesia e ondansetron 8 mg IS infusi da 20 a 30 minuti prima della fine dell'operazione.
3. Analgesia postoperatoria L'analgesia viene eseguita con ketorolac per via endovenosa 30 mg immediatamente dopo l'induzione dell'anestesia e mantenuta a 8 ore e paracetamolo EV 1 g ogni 6 ore. IS utilizzato nel PACU per mantenere PVRS<4. Analgesia controllata dal paziente (PCA) contenente 20 mg di Nalbufina (Nalbufina HCl 20 mg/1 ml) a 100 ml con soluzione fisiologica per 24 ore. L'unità infusore PCA VIENE infusa a una velocità di 2 ml.h-1 con un tempo di blocco di 15 min e un bolo di 1 ml per volta. L'intensità del dolore è misurata da una scala di valutazione verbale del dolore (PVRS, da 0=nessun dolore a 10=peggiore dolore)12.

Anestesia e tecnica operatoria per ERAS:

L'ERAS istituzionale è descritto nella Tabella 1. Tabella 1: Tecnica per ERAS15,16. Protocolli preoperatori

Terapia del dolore • Paracetamolo 1000 mg PO 2 ore prima dell'anestesia

• Gabapentin 400 ml PO prima dell'anestesia Dieta • Liquidi limpidi fino a 3 ore prima dell'intervento Prevenzione del PONV • Antagonista del recettore H2
• Desametasone 8 mg IS somministrato 90 minuti prima dell'induzione dell'anestesia Digiuno preoperatorio
• Digiuno a solidi fino a 6 ore prima dell'induzione e liquidi limpidi fino a 2 ore prima dell'induzione.

Protocolli intraoperatori

Anestesia Anestesia generale: TIVA16,17

• Propofol (2 mg kg-1 iv di CBW). GA IS mantenuto con i.v. infusione di propofol (75-150 mg kg-1 min-1).
• La dexmedetomidina (0,5 mg kg-1 i.v. in 10 min) viene iniziata e mantenuta con una terapia i.v. infusione di dexmedetomidina (0,1-0,3 mg kg-1h-1).
• Ketamina una singola dose prima dell'incisione (0,5 mg kg-1 i.v.) poi 0,5 mg.kg-1.h-1.
• Rilassamento muscolare con cisatracurio 0,1 mg kg-1 iv di IBW IS mantenuto con boli dose aggiuntiva di cisatracurio se necessario. Il blocco neuromuscolare è invertito con neostigmina fino a 0,04 mg kg-1 EV di IBW e atropina fino a 0,015 mg kg-1 iv di IBW.
• I pazienti vengono ventilati con una miscela di ossigeno e aria. Al termine dell'intervento, il rilassamento muscolare viene invertito con neostigmina (fino a 5 mg) e glicopirrolato (0,2-0,8 mg).

Protocollo antiemetico: • Aloperidolo 2 mg IS somministrato immediatamente dopo l'induzione dell'anestesia e ondansetron IS infuso da 20 a 30 minuti prima della fine dell'operazione.

Terapia del dolore • Lidocaina 1 mg kg, poi 1 mg kg-1 h-1. infusione continua 1 mg. kg-1h-1. per manutenzione.

• Magnesio Solfato (30 mg/kg) + infusione continua (10 mg/kg/h)
• Blocco bilaterale del piano trasverso dell'addome (TAP) al termine dell'operazione. Gestione dei fluidi • Fluidoterapia EV finalizzata, evitando strategie restrittive o liberali.

Drenaggio addominale e decompressione nasogastrica • Non devono essere utilizzati sondini nasogastrici e drenaggi addominali Protocolli postoperatori Gestione del dolore • Blocco bilaterale del piano trasverso dell'addome (TAP) al termine dell'intervento.

• Gocciolamento di lidocaina IV per 24 ore
• Il paracetamolo IV è passato a PO.
• Ketoralac 30 mg ogni 8 ore
• paracetamolo EV 1 g ogni 6 h.
• IV Nalbufina, dolore intenso. L'intensità del dolore è misurata da una scala di valutazione verbale del dolore (PVRS, da 0=nessun dolore a 10=peggiore dolore)

Trattamento PONV • Ondansetron 8 mg IS utilizzato come antiemetico primario di salvataggio e metoclopramide 10 mg EV IS utilizzato nella PONV refrattaria all'ondansetron.

Tromboprofilassi

• La tromboprofilassi dovrebbe comportare misure meccaniche e farmacologiche. Le dosi e la durata del trattamento devono essere personalizzate.

Gestione dei fluidi • Interruzione dei fluidi IV su POD 1 Assistenza nutrizionale postoperatoria precoce • Interruzione dei fluidi IV su POD 1

• Liquidi chiari su POD 0 PO: per via orale, PONV: nausea e vomito postoperatori, IV: endovenoso, prn: quando richiesto, POD: giorno postoperatorio.

Assistenza postoperatoria per entrambi i gruppi:

1. Alimentazione E' prescritta una dieta liquida per la prima giornata postoperatoria, seguita da una dieta contenente brodo senza residui secondo quanto tollerato dal paziente.

2. Rescue Antiemetic Il PONV IS definito come almeno un episodio di nausea, vomito o conati di vomito. PONV IS valutato come segue: I = nessuna nausea o vomito, II = nausea ma nessun vomito, III = vomito da lieve a moderato e IV = vomito grave e frequente più di cinque volte nelle 24 ore.

   La gravità della nausea postoperatoria (PON) è valutata utilizzando una scala di valutazione numerica (I = lieve, II = moderata, III = grave).

   La gravità del vomito postoperatorio (POV) viene registrata in base al numero di episodi di vomito (I = nessun vomito, II = episodi di vomito che si verificano 1-2 volte entro 24 ore, III = episodi di vomito che si verificano 3-5 volte entro 24 ore, IV = episodi di vomito che si verificano più di 5 volte nelle 24 h). Il volume di assunzione di acqua postoperatoria viene misurato durante i due periodi (0-24 h e 24-36 h). Nausea IS valutata ogni ora durante le prime due ore, ogni due ore per le quattro ore successive e ogni quattro ore fino alla 24a ora. Nausea IS valutata su una scala a tre punti da 0 (nessuna nausea), 1 (nausea lieve) a 2 (nausea grave). Un paziente è classificato come PONV se si sono verificati nausea e/o vomito entro le prime 24 ore postoperatorie.

   Al paziente VIENE somministrato ondansetron EV come antiemetico di salvataggio primario e metoclopramide 10 mg EV IS utilizzato nella PONV refrattaria all'ondansetron, quando c'è un episodio di vomito o se c'è una richiesta in qualsiasi momento da parte del paziente per il trattamento dei sintomi.

3. Variabili di esito Gli endpoint secondari includevano il tempo alla prima somministrazione del farmaco antiemetico di soccorso, il numero di salvataggi, il consumo postoperatorio di oppioidi, il tempo per tollerare il fluido orale e il tempo necessario per essere pronti alla dimissione. La raccolta dei dati viene effettuata da personale in cieco al termine dei seguenti intervalli di tempo postoperatori: 0-2, 2-12, 12-24 e 24-36 ore, dopo l'intervento. La qualità del recupero è valutata dai questionari QoR-1518 alla dimissione. Nei pazienti dimessi prima delle 36 h, i questionari vengono compilati durante una telefonata la mattina successiva.