Vliv ERAS na pooperační nevolnost a zvracení po rukávu

Po získání souhlasu institucionální etické komise a písemného informovaného souhlasu pacientů v každém případě se pro každého pacienta vypočítá skóre ASA, zjednodušené Apfel skóre14, které je měřítkem rizika PONV, a trvání předoperačního hladovění. Pacienti budou náhodně rozděleni do dvou skupin.

Skupina 1 (non-ERAS): Všichni pacienti budou dostávat haloperidol 2 mg, dexamethason 8 mg a ondansetron 8 mg navíc ke standardnímu protokolu péče.

Skupina 2 (ERAS): Všichni pacienti budou dostávat haloperidol 2 mg, dexamethason 8 mg a ondansetron 8 mg navíc k dodržení doporučení společností ERAS.

Všichni pacienti dostanou celkovou anestezii. Dávky anestetik pro navození a udržení anestezie se vypočítávají s ohledem na ideální tělesnou hmotnost (IBW) a korigovanou tělesnou hmotnost (CBW) u pacientů, kde IBW=výška (v cm)-100 pro muže a výška (v cm)-105 pro ženy a CBW=IBW+ [0,4 × (aktuální hmotnost-ideální hmotnost)]12.

Anestezie a operační technika pro non-ERAS:

1. Anestézie:

   Indukce anestezie se provádí propofolem 2 mg kg-1 iv CBW, fentanylem 3 μg kg-1 CBW a cisatrakuriem 0,1 mg kg-1 iv IBW pro tracheální intubaci. Udržovací se provádí fentanylem 0,1 až 0,3 μg kg-1 min-1 iv IBW, isofluranem 1 % směsí kyslíku a vzduchu 1:1 a v případě potřeby další dávkou cisatrakuria. Neuromuskulární blokáda je zvrácena neostigminem až do 0,04 mg kg-1 IV tělesné hmotnosti a atropinem až 0,015 mg kg-1 iv tělesné hmotnosti.

2. Antiemetický protokol:

   • Dexamethason 8 mg IS podaný 90 minut před úvodem do anestezie.
   • Haloperidol 2 mg po úvodu do anestezie a ondansetron 8 mg IS infuzí 20 až 30 minut před koncem operace.
3. Pooperační analgezie Analgezie se provádí intravenózním ketorolakem 30 mg ihned po úvodu do anestezie a udržuje se po 8 hodinách a acetaminofenem IV 1 g každých 6 hodin. SE používá v PACU k udržení PVRS<4. Pacientem kontrolovaná analgezie (PCA) obsahující 20 mg nalbuphinu (Nalbuphine HCl 20 mg / 1 ml) do 100 ml s normálním fyziologickým roztokem během 24 hodin. Infuzní jednotka PCA JE podávána rychlostí 2 ml.h-1 s dobou blokování 15 minut a bolus 1 ml za čas. Intenzita bolesti je měřena pomocí slovní hodnotící stupnice bolesti (PVRS, 0 = žádná bolest až 10 = nejhorší bolest)12.

Anestezie a operační technika pro ERAS:

Institucionální ERAS je popsán v tabulce 1. Tabulka 1: Technika pro ERAS15,16. Předoperační protokoly

Léčba bolesti • Acetaminofen 1000 mg PO 2 hodiny před anestezií

• Gabapentin 400 ml PO před anestezií Dieta • Čiré tekutiny do 3 hodin před operací Prevence PONV • Antagonista H2 receptorů
• Dexamethason 8 mg IS podaný 90 minut před úvodem do anestezie Předoperační hladovění
• Půst na pevné látky do 6 hodin před indukcí a čiré tekutiny do 2 hodin před indukcí.

Intraoperační protokoly

Anestezie Celková anestezie: TIVA16,17

• Propofol (2 mg kg-1 iv CBW). GA IS udržován s i.v. infuze propofolu (75-150 mg kg-1 min-1).
• Dexmedetomidin (0,5 mg kg-1 i.v. během 10 minut) IS zahájen a udržován i.v. infuze dexmedetomidinu (0,1-0,3 mg kg-1h-1).
• Ketamin jednorázová dávka před incizí (0,5 mg kg-1 i.v.) poté 0,5 mg.kg-1.h-1.
• Svalová relaxace cisatrakuriem 0,1 mg kg-1 iv IBW je udržována bolusy další dávkou cisatrakuria, pokud je to nutné. Neuromuskulární blokáda je zvrácena neostigminem až do 0,04 mg kg-1 IV tělesné hmotnosti a atropinem až 0,015 mg kg-1 iv tělesné hmotnosti.
• Pacienti jsou ventilováni směsí kyslíku a vzduchu. Na konci operace je svalová relaxace zvrácena neostigminem (až 5 mg) a glykopyrolátem (0,2-0,8 mg).

Antiemetický protokol: • Haloperidol 2 mg IS podaný ihned po úvodu do anestezie a ondansetron IS infuzí 20 až 30 minut před koncem operace.

Léčba bolesti • Lidokain 1 mg kg, poté 1 mg kg-1 hod-1. kontinuální infuze 1 mg. kg -1h-1. pro údržbu.

• Síran hořečnatý (30 mg/kg) + kontinuální infuze (10 mg/kg/h)
• Bilaterální blokáda transversus abdominis roviny (TAP) na konci operace. Řízení tekutin • Cílená IV tekutinová terapie, která se vyhýbá jak restriktivním, tak liberálním strategiím.

Abdominální drenáž a nazogastrická dekomprese • Nazogastrické sondy a abdominální drény by neměly být používány Pooperační protokoly Léčba bolesti • Bilaterální transversus abdominis rovinný blok (TAP) na konci operace.

• Lidokain IV kapat po dobu 24 hodin
• Acetaminofen IV přešel na PO.
• Ketoralac 30 mg každých 8 hodin
• acetaminofen IV 1 g každých 6 hodin.
• IV Nalbuphin, průlomová bolest. Intenzita bolesti je měřena pomocí slovní hodnotící stupnice bolesti (PVRS, 0 = žádná bolest až 10 = nejhorší bolest)

Léčba PONV • Ondansetron 8 mg IS používaný jako primární záchranné antiemetikum a metoklopramid 10 mg IV IS používaný u PONV refrakterních na ondansetron.

Tromboprofylaxe

• Tromboprofylaxe by měla zahrnovat mechanická a farmakologická opatření. Dávky a délka léčby by měly být individualizovány.

Řízení tekutin • Zastavení IV tekutin na POD 1 Časná pooperační nutriční péče • Zastavení IV tekutin na POD 1

• Čiré tekutiny na POD 0 PO: perorálně, PONV: pooperační nauzea a zvracení, IV: intravenózní, prn: pokud je to nutné, POD: pooperační den.

Pooperační péče pro obě skupiny:

1. Krmení První pooperační den JE předepsána tekutá strava, následovaná dietou obsahující vývar beze zbytku dle snášenlivosti pacienta.

2. Záchranné antiemetikum PONV je definována jako alespoň jedna epizoda nevolnosti, zvracení nebo dávení. PONV se hodnotí následovně: I = žádná nauzea nebo zvracení, II = nevolnost, ale žádné zvracení, III = mírné až středně těžké zvracení a IV = těžké a časté zvracení více než pětkrát během 24 hodin.

   Závažnost pooperační nauzey (PON) je hodnocena pomocí číselné hodnotící škály (I = mírná, II = středně těžká, III = těžká).

   Závažnost pooperačního zvracení (POV) se zaznamenává podle počtu epizod zvracení (I = žádné zvracení, II = epizody zvracení vyskytující se 1-2krát během 24 hodin, III = epizody zvracení vyskytující se 3-5krát během 24 hodin, IV. = epizody zvracení vyskytující se více než 5krát během 24 hodin). Objem pooperačního příjmu vody je měřen během dvou období (0-24 h a 24-36 h). Nauzea je hodnocena každou hodinu během prvních dvou hodin, každé dvě hodiny po další čtyři hodiny a každé čtyři hodiny až do 24. hodiny. Nevolnost je hodnocena na tříbodové škále od 0 (žádná nevolnost), 1 (mírná nevolnost) do 2 (těžká nevolnost). Pacient je klasifikován jako pacient s PONV, pokud se během prvních 24 pooperačních hodin objevila jakákoli nauzea a/nebo zvracení.

   Pacientovi je podán ondansetron IV jako primární záchranné antiemetikum a metoklopramid 10 mg IV se používá při PONV refrakterní na ondansetron, když dojde k epizodě zvracení nebo pokud existuje kdykoli požadavek pacienta na léčbu příznaků.

3. Výstupní proměnné Sekundární cílové parametry zahrnovaly dobu do prvního podání záchranného antiemetika, počet záchranných operací, pooperační spotřebu opioidů, dobu tolerování perorálních tekutin a dobu do připravenosti k propuštění. Sběr dat provádí nevidomý personál na konci následujících pooperačních časových intervalů: 0-2, 2-12, 12-24 a 24-36 hodin po operaci. Kvalita zotavení je hodnocena pomocí dotazníků QoR-1518 při propuštění. U pacientů, kteří jsou propuštěni do 36 hodin, se dotazníky vyplňují během telefonického hovoru druhý den ráno.