Az ERAS hatása a posztoperatív hányingerre és a hüvely utáni hányásra

Az Intézményi Etikai Bizottság jóváhagyása és a betegek írásos beleegyezése után minden egyes esetben kiszámítják az ASA-pontszámot, az egyszerűsített Apfel-pontszámokat14, amelyek a PONV-kockázat mértékét, és a műtét előtti éhezés időtartamát. A betegeket véletlenszerűen két csoportra osztják.

1. csoport (nem ERAS): Minden beteg 2 mg haloperidolt, 8 mg dexametazont és 8 mg ondansetront kap a szokásos kezelési protokollon kívül.

2. csoport (ERAS): Minden beteg 2 mg haloperidolt, 8 mg dexametazont és 8 mg ondanszetront kap az ERAS társasági irányelveinek betartása mellett.

Minden beteg általános érzéstelenítésben részesül. Az érzéstelenítés kiváltására és fenntartására szolgáló érzéstelenítő szerek dózisait a betegek ideális testsúlyára (IBW) és korrigált testtömegére (CBW) viszonyítva számítják ki, ahol IBW = testmagasság (cm-ben)-100 férfiaknál és magasság (in) cm)-105 nőknél és CBW=IBW+ [0,4 × (jelenlegi súly-ideális súly)]12.

Érzéstelenítés és műtéti technika nem ERAS számára:

1. Érzéstelenítés:

   Az érzéstelenítés előidézése 2 mg kg-1 propofollal iv. CBW, fentanillal 3 µg kg-1 CBW-vel és 0,1 mg kg-1 iv. IBW-vel cisatracuriummal történt légcsőintubációhoz. A karbantartást 0,1-0,3 μg kg-1 min -1 iv. IBW fentanillal, 1:1 arányú izofluránnal, oxigén és levegő 1%-os keverékével, és szükség esetén további adag ciszatrakuriummal végezzük. A neuromuszkuláris blokád visszafordítható a neostigminnel 0,04 mg kg-1 IV-ig és atropinnal 0,015 mg kg-1 iv IBW-ig.

2. Antiemetikus protokoll:

   • 8 mg dexametazont kell beadni 90 perccel az érzéstelenítés beindítása előtt.
   • Haloperidol 2 mg érzéstelenítés után és 8 mg ondansetron IS infúzióban 20-30 perccel a műtét vége előtt.
3. Posztoperatív fájdalomcsillapítás A fájdalomcsillapítás 30 mg intravénás ketorolakkal történik közvetlenül az érzéstelenítés beindítása után, és 8 órán át tartjuk, és 6 óránként 1 g acetaminofén IV. A PACU-ban a PVRS<4 megőrzésére használják. Beteg által kontrollált fájdalomcsillapító (PCA), amely 20 mg nalbufint (Nalbuphine HCl 20mg/1ml) és 100 ml-re tartalmaz normál sóoldattal 24 órán keresztül. A PCA befecskendező egység 2 ml/h-1 sebességgel kerül beadásra, 15 perces zárolási idővel és 1 ml-es bólusszal. A fájdalom intenzitását a fájdalom verbális értékelési skálája méri (PVRS, 0 = nincs fájdalom, 10 = legrosszabb fájdalom)12.

Az ERAS érzéstelenítése és műtéti technikája:

Az intézményi ERAS leírását az 1. táblázat tartalmazza. 1. táblázat: Technika az ERAS15,16-hoz. Preoperatív protokollok

Fájdalomcsillapítás • Acetaminophen 1000mg PO 2 órával érzéstelenítés előtt

• Gabapentin 400 ml PO érzéstelenítés előtt Diéta • Tiszta folyadékok műtét előtt 3 órával PONV megelőzés • H2 receptor antagonista
• 8 mg dexametazon IS beadása 90 perccel az érzéstelenítés beindítása előtt Műtét előtti koplalás
• Az indukció előtt 6 órával szilárd anyagokra böjtöljük, és az indukció előtt 2 óráig tiszta folyadékokat.

Intraoperatív protokollok

Érzéstelenítés Általános érzéstelenítés: TIVA16,17

• Propofol (2 mg kg-1 iv. CBW). A GA IS karbantartott i.v. propofol infúzió (75-150 mg kg-1 perc-1).
• Dexmedetomidin (0,5 mg kg-1 i.v. 10 perc alatt) IS-t i.v. dexmedetomidin infúzió (0,1-0,3 mg kg-1h-1).
• Ketamin egyszeri adag bemetszés előtt (0,5 mg kg-1 i.v.), majd 0,5 mg.kg-1.h-1.
• Izomlazítás cisatrakuriummal 0,1 mg kg-1 iv IBW IS bolusokkal fenntartva, szükség esetén további adag cisatrakurium. A neuromuszkuláris blokád visszafordítható a neostigminnel 0,04 mg kg-1 IV-ig és atropinnal 0,015 mg kg-1 iv IBW-ig.
• A betegeket oxigén és levegő keverékével lélegeztetjük. A műtét végén az izomrelaxációt neosztigminnel (legfeljebb 5 mg) és glikopirroláttal (0,2-0,8 mg) megfordítják.

Hányáscsillapító protokoll: • Haloperidol 2mg IS közvetlenül az érzéstelenítés beindítása után és ondansetron IS infúzió beadása 20-30 perccel a műtét vége előtt.

Fájdalomcsillapítás • Lidocain 1 mg kg, majd 1 mg kg-1 óra-1. folyamatos infúzió 1 mg. kg -1h-1. karbantartáshoz.

• Magnézium-szulfát (30 mg/kg) + folyamatos infúzió (10 mg/kg/óra)
• Kétoldali Transversus Abdominis sík blokk (TAP) a műtét végén. Folyadékkezelés • Célirányos IV folyadékterápia, kerülve mind a korlátozó, mind a liberális stratégiákat.

Hasi drenázs és nasogasztrikus dekompresszió • Nasogastricus szondák és hasi drének nem használhatók Posztoperatív protokollok Fájdalomcsillapítás • Kétoldali Transversus Abdominis sík blokk (TAP) a műtét végén.

• Lidocain IV csepegtető 24 órán keresztül
• Az acetaminofen IV PO-ra vált át.
• Ketoralac 30 mg 8 óránként
• acetaminofen IV 1 g 6 óránként.
• IV Nalbuphine, áttöréses fájdalom. A fájdalom intenzitását a fájdalom verbális értékelési skálája méri (PVRS, 0 = nincs fájdalom, 10 = legrosszabb fájdalom)

PONV-kezelés • Az ondansetron 8 mg IS elsődleges mentő hányáscsillapítóként és a metoklopramid 10 mg IV IS az ondansetronra refrakter PONV-ben alkalmazzák.

Thromboprofilaxis

• A tromboprofilaxisnak mechanikai és farmakológiai intézkedéseket kell magában foglalnia. Az adagokat és a kezelés időtartamát egyénileg kell meghatározni.

Folyadékkezelés • Az intravénás folyadékok leállítása a POD 1-en Korai posztoperatív táplálkozási ellátás • Az intravénás folyadékok leállítása a POD 1-en

• Tiszta folyadékok POD 0-n PO: szájon át, PONV: posztoperatív hányinger és hányás, IV: intravénás, prn: szükség esetén, POD: posztoperatív nap.

Posztoperatív ellátás mindkét csoportban:

1. Etetés Az első posztoperatív napon folyékony diétát írnak elő, amelyet a beteg által tolerált, maradék nélkül levest tartalmazó étrend követ.

2. Rescue antiemetic A PONV IS legalább egy hányinger, hányás vagy viszketés epizódjaként van meghatározva. A PONV IS értékelése a következőképpen történik: I = nincs hányinger vagy hányás, II = hányinger, de nincs hányás, III = enyhe vagy közepes fokú hányás és IV = súlyos és gyakori hányás több mint ötször 24 órán belül.

   A posztoperatív hányinger (PON) súlyosságát numerikus értékelési skála segítségével értékelik (I = enyhe, II = közepes, III = súlyos).

   A posztoperatív hányás (POV) súlyossága a hányásos epizódok száma szerint kerül rögzítésre (I = nincs hányás, II = hányás 1-2 alkalommal fordul elő 24 órán belül, III = hányás epizód 3-5 alkalommal fordul elő 24 órán belül, IV = hányásos epizódok, amelyek 24 órán belül több mint 5 alkalommal fordulnak elő). A két időszakban (0-24 óra és 24-36 óra) mért posztoperatív vízfelvétel mennyisége IS. A hányinger IS értékelése óránként az első két órában, kétóránként a következő négy órában, és négyóránként a 24. óráig. A hányinger IS értékelése egy háromfokú skálán történik, 0-tól (nincs hányinger), 1-től (enyhe hányinger) 2-ig (súlyos hányinger). Egy beteget PONV-nek minősítettek, ha hányinger és/vagy hányás jelentkezett a műtét utáni első 24 órában.

   A betegnek ondansetron IV-et adnak elsődleges mentő hányáscsillapítóként és 10 mg metoklopramidot IV IS-ben, amelyet az ondansetronra refrakter PONV-ben alkalmaznak, ha hányásos epizód van, vagy ha a beteg bármikor kéri a tünetek kezelését.

3. Eredményváltozók A másodlagos végpontok közé tartozott a mentő hányáscsillapító gyógyszer első beadásáig eltelt idő, a mentések száma, a posztoperatív opioidfogyasztás, a szájüregi folyadék elviseléséhez szükséges idő és az elbocsátásra való készenlét ideje. Az adatgyűjtést vak személyzet végzi a következő posztoperatív időintervallumok végén: 0-2, 2-12, 12-24 és 24-36 óra, posztoperatív. A hasznosítás minőségét a QoR-1518 kérdőívek értékelték kibocsátáskor. A 36 óra előtt hazabocsátott betegeknél a kérdőívek kitöltése másnap reggeli telefonhívás során történik.