Wpływ ERAS na pooperacyjne nudności i wymioty po rękawie

Po uzyskaniu zgody instytucjonalnej komisji etycznej i pisemnej świadomej zgody pacjentów w każdym przypadku, dla każdego pacjenta oblicza się punktację ASA, uproszczoną skalę Apfela14 jako miarę ryzyka PONV oraz czas trwania głodówki przedoperacyjnej. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup.

Grupa 1 (nie-ERAS): Wszyscy pacjenci otrzymają haloperydol w dawce 2 mg, deksametazon w dawce 8 mg i ondansetron w dawce 8 mg oprócz standardowego protokołu leczenia.

Grupa 2 (ERAS): Wszyscy pacjenci otrzymają haloperydol w dawce 2 mg, deksametazon w dawce 8 mg i ondansetron w dawce 8 mg oprócz przestrzegania zaleceń towarzystwa ERAS.

Wszyscy pacjenci otrzymają znieczulenie ogólne. Dawki leków znieczulających do indukcji i podtrzymania znieczulenia obliczane są w odniesieniu do idealnej masy ciała (IBW) i skorygowanej masy ciała (CBW) u pacjentów, gdzie ICC=wzrost (w cm)-100 dla mężczyzn i wzrost (w cm) cm)-105 dla kobiet i CBW=IBW+ [0,4 × (waga aktualna – waga idealna)]12.

Znieczulenie i technika operacyjna dla pacjentów bez systemu ERAS:

1. Znieczulenie:

   Indukcję znieczulenia przeprowadza się propofolem 2 mg kg -1 iv CBW, fentanylem 3 μg kg-1 CBW i cisatrakurium 0,1 mg kg -1 iv IBW do intubacji dotchawiczej. Podtrzymujące IS wykonuje się za pomocą fentanylu 0,1 do 0,3 μg kg-1 min -1 iv. IBW, izofluranu 1 % mieszanina tlenu i powietrza 1:1 oraz w razie potrzeby dodatkowej dawki cisatrakurium. Blokada nerwowo-mięśniowa zostaje zniesiona neostygminą do 0,04 mg kg-1 IV IBW i atropiną do 0,015 mg kg-1 iv IBW.

2. Protokół przeciwwymiotny:

   • Deksametazon 8mg IS podany 90 min przed indukcją znieczulenia.
   • Haloperidol 2 mg po indukcji znieczulenia i ondansetron 8 mg IS w infuzji 20-30 min przed zakończeniem operacji.
3. Analgezja pooperacyjna Analgezję wykonuje się za pomocą dożylnego ketorolaku 30 mg bezpośrednio po indukcji znieczulenia i utrzymywania przez 8 godzin oraz acetaminofenu IV 1 g co 6 godzin. JEST używany w PACU do utrzymania PVRS<4. Analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA) zawierająca 20 mg nalbufiny (nalbufina HCl 20 mg / 1 ml) do 100 ml roztworem soli fizjologicznej przez 24 godziny. Jednostka infuzyjna PCA JEST podawana z szybkością 2 ml.h-1 z czasem blokady 15 min i bolusem 1 ml na raz. Intensywność bólu mierzono za pomocą słownej skali oceny bólu (PVRS, od 0=brak bólu do 10=najgorszy ból)12.

Znieczulenie i technika operacyjna dla ERAS:

Instytucjonalny ERAS opisano w tabeli 1. Tabela 1: Technika dla ERAS15,16. Protokoły przedoperacyjne

Leczenie bólu • Acetaminofen 1000mg PO 2h przed znieczuleniem

• Gabapentyna 400 ml PO przed znieczuleniem Dieta • Klarowane płyny do 3 h przed zabiegiem Profilaktyka PONV • Antagonista receptora H2
• Deksametazon 8mg IS podany 90 min przed indukcją znieczulenia Przedoperacyjna głodówka
• Post na pokarmy stałe do 6 h przed indukcją i klarowne płyny do 2 h przed indukcją.

Protokoły śródoperacyjne

Znieczulenie Znieczulenie ogólne: TIVA16,17

• Propofol (2 mg kg-1 iv CBW). GA IS utrzymywany za pomocą i.v. wlew propofolu (75-150 mg kg-1 min-1).
• Deksmedetomidyna (0,5 mg kg-1 i.v. przez 10 min) jest inicjowana i utrzymywana za pomocą i.v. wlew deksmedetomidyny (0,1-0,3 mg kg-1h-1).
• Ketamina pojedyncza dawka przed nacięciem (0,5 mg kg-1 i.v.) następnie 0,5 mg.kg-1.h-1.
• Zwiotczenie mięśni cisatrakurium w dawce 0,1 mg kg-1 dożylnie IBW IS podtrzymywane bolusami, w razie potrzeby dodatkowa dawka cisatrakurium. Blokada nerwowo-mięśniowa zostaje zniesiona neostygminą do 0,04 mg kg-1 IV IBW i atropiną do 0,015 mg kg-1 iv IBW.
• Pacjenci są wentylowani mieszaniną tlenu i powietrza. Pod koniec zabiegu zwiotczenie mięśni odwraca się za pomocą neostygminy (do 5 mg) i glikopirolanu (0,2-0,8 mg).

Protokół przeciwwymiotny: • Haloperidol 2mg IS podawany bezpośrednio po indukcji znieczulenia, a ondansetron IS w infuzji 20 do 30 min przed zakończeniem operacji.

Leczenie bólu • Lidokaina 1 mg kg, następnie o 1 mg kg-1 godz.-1. ciągły wlew 1 mg. kg -1h-1. do konserwacji.

• Siarczan Magnezu (30 mg/kg) + ciągły wlew (10 mg/kg/h)
• Obustronna blokada płaszczyzny poprzecznej brzucha (TAP) na zakończenie operacji. Zarządzanie płynami • Ukierunkowana na cel terapia płynami dożylnymi, unikająca zarówno restrykcyjnych, jak i liberalnych strategii.

Drenaż jamy brzusznej i dekompresja nosowo-żołądkowa • Nie należy stosować sond nosowo-żołądkowych ani drenów brzusznych Protokoły pooperacyjne Leczenie bólu • Obustronna blokada płaszczyzny poprzecznej brzucha (TAP) na zakończenie operacji.

• Kroplówka z lidokainą IV przez 24h
• Acetaminofen IV przeszedł na PO.
• Ketoralak 30 mg co 8 godz
• paracetamol IV 1 g co 6 godz.
• IV Nalbufina, ból przebijający. Intensywność bólu mierzono za pomocą słownej skali oceny bólu (PVRS, 0 = brak bólu do 10 = najgorszy ból)

Leczenie PONV • Ondansetron 8 mg IS stosowany jako podstawowy lek przeciwwymiotny doraźny, a metoklopramid 10 mg IV IS stosowany w PONV opornym na ondansetron.

Profilaktyka zakrzepowa

• Profilaktyka przeciwzakrzepowa powinna obejmować środki mechaniczne i farmakologiczne. Dawki i czas trwania leczenia należy ustalać indywidualnie.

Zarządzanie płynami • Zatrzymaj płyny dożylne na POD 1 Wczesna pooperacyjna opieka żywieniowa • Zatrzymaj płyny dożylne na POD 1

• Klarowne płyny w POD 0 PO: doustnie, PONV: nudności i wymioty pooperacyjne, IV: dożylnie, prn: w razie potrzeby, POD: dzień pooperacyjny.

Opieka pooperacyjna dla obu grup:

1. Żywienie W pierwszej dobie po operacji przepisuje się dietę płynną, a następnie dietę zawierającą bulion bez pozostałości, zgodnie z tolerancją pacjenta.

2. Rescue Antiemetic PONV IS definiuje się jako co najmniej jeden epizod nudności, wymiotów lub wymiotów. PONV IS oceniano w następujący sposób: I = brak nudności lub wymiotów, II = nudności, ale brak wymiotów, III = łagodne do umiarkowanych wymioty, oraz IV = ciężkie i częste wymioty więcej niż pięć razy w ciągu 24 godzin.

   Nasilenie nudności pooperacyjnych (PON) ocenia się stosując numeryczną skalę ocen (I = łagodna, II = umiarkowana, III = ciężka).

   Nasilenie wymiotów pooperacyjnych (POV) rejestruje się według liczby epizodów wymiotów (I = brak wymiotów, II = epizody wymiotów występujące 1-2 razy w ciągu 24 h, III = epizody wymiotów występujące 3-5 razy w ciągu 24 h, IV = epizody wymiotów występujące więcej niż 5 razy w ciągu 24 godzin). Mierzono objętość pobranej wody w okresie pooperacyjnym w dwóch okresach (0-24h i 24-36h). Nudności IS oceniano co godzinę przez pierwsze dwie godziny, co dwie godziny przez następne cztery godziny i co cztery godziny do 24 godziny. Nudności są oceniane w trzystopniowej skali od 0 (brak nudności), 1 (mdłości łagodne) do 2 (mdłości silne). Pacjent JEST klasyfikowany jako chory na PONV, jeśli w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji wystąpiły nudności i/lub wymioty.

   Pacjentowi podaje się ondansetron IV jako podstawowy doraźny lek przeciwwymiotny, a metoklopramid w dawce 10 mg IV IS stosuje się w PONV opornym na ondansetron, gdy ISTNIEJE epizod wymiotów lub gdy pacjent w dowolnym momencie zgłasza prośbę o leczenie objawów.

3. Zmienne wyników Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały czas do pierwszego podania doraźnego leku przeciwwymiotnego, liczbę ratunków, pooperacyjne zużycie opioidów, czas do tolerowania płynu ustnego i czas do gotowości do wypisu. Zbieranie danych jest wykonywane przez zaślepiony personel pod koniec następujących przedziałów czasowych po operacji: 0-2, 2-12, 12-24 i 24-36 godzin po operacji. Jakość powrotu do zdrowia jest oceniana za pomocą kwestionariuszy QoR-1518 przy wypisie. W przypadku pacjentów wypisywanych do domu przed 36 godz. kwestionariusze wypełniane są podczas rozmowy telefonicznej następnego dnia rano.