Impacto do ERAS na Náusea e Vômito Pós-Operatório

Depois de obter a aprovação do Comitê de Ética Institucional e o consentimento informado por escrito dos pacientes em cada caso, o escore ASA, os escores Apfel simplificados14, uma medida do risco de NVPO, e a duração do jejum pré-operatório são calculados para cada paciente. Os pacientes serão alocados aleatoriamente em dois grupos.

Grupo 1 (não-ERAS): Todos os pacientes receberão haloperidol 2 mg, dexametasona 8 mg e ondansetrona 8 mg, além do protocolo de tratamento padrão.

Grupo 2 (ERAS): Todos os pacientes receberão haloperidol 2 mg, dexametasona 8 mg e ondansetrona 8 mg, além de seguirem as recomendações das diretrizes da sociedade ERAS.

Todos os pacientes receberão anestesia geral. As doses de drogas anestésicas para indução e manutenção da anestesia são calculadas com referência ao peso corporal ideal (PCI) e ao peso corporal corrigido (PCC) dos pacientes, onde IBW=altura (em cm)-100 para homens e altura (em cm)-105 para mulheres e CBW=IBW+ [0,4 × (peso atual-peso ideal)]12.

Anestesia e Técnica Operatória para Não-ERAS:

1. Anestesia:

   A indução da anestesia é feita com propofol 2 mg kg -1 iv de CBW, fentanil 3 μg kg-1 CBW e cisatracúrio 0,1 mg kg-1 iv de IBW para intubação traqueal. A manutenção é feita com fentanil 0,1 a 0,3 μg kg-1 min -1 iv de IBW, isoflurano 1 % mistura de oxigênio e ar 1:1, e dose adicional de cisatracúrio se necessário. O bloqueio neuromuscular é revertido com neostigmina até 0,04 mg kg-1 IV de IBW e atropina até 0,015 mg kg-1 iv de IBW.

2. Protocolo antiemético:

   • Dexametasona 8mg é administrada 90 minutos antes da indução da anestesia.
   • Haloperidol 2 mg após a indução da anestesia e ondansetrona 8 mg em infusão 20 a 30 min antes do término da operação.
3. Analgesia pós-operatória A analgesia é feita com cetorolaco 30 mg endovenoso imediatamente após a indução anestésica e mantida por 8 he acetaminofen IV 1 g a cada 6 h. É usado na SRPA para manter PVRS<4. Analgesia controlada pelo paciente (PCA) contendo 20 mg de Nalbufina (Nalbufina HCl 20mg / 1ml) a 100 ml com solução salina normal durante 24 horas. A unidade de infusão de PCA é infundida a uma taxa de 2 ml.h-1 com um tempo de bloqueio de 15 min e bolus de 1 ml por vez. A intensidade da dor é medida por uma escala de avaliação verbal da dor (PVRS, 0=sem dor a 10=pior dor)12.

Anestesia e Técnica Operatória para ERAS:

O ERAS institucional é descrito na Tabela 1. Tabela 1: Técnica para ERAS15,16. Protocolos pré-operatórios

Controle da dor • Acetaminofeno 1000mg PO 2h antes da anestesia

• Gabapentina 400 ml PO antes da anestesia Dieta • Líquidos claros até 3 h antes da cirurgia Prevenção de NVPO • Antagonista do receptor H2
• Dexametasona 8mg é administrada 90 min antes da indução anestésica Jejum pré-operatório
• Jejum para sólidos até 6 h antes da indução e líquidos claros até 2 h antes da indução.

Protocolos intraoperatórios

Anestesia Anestesia geral: TIVA16,17

• Propofol (2 mg kg-1 iv de CBW). GA é mantido com i.v. infusão de propofol (75-150 mg kg-1 min-1).
• Dexmedetomidina (0,5 mg kg-1 i.v. durante 10 min) é iniciada e mantida com infusão i.v. infusão de dexmedetomidina (0,1-0,3 mg kg-1h-1).
• Cetamina uma única dose antes da incisão (0,5 mg kg-1 i.v.) e depois 0,5 mg.kg-1.h-1.
• Relaxamento muscular com cisatracúrio 0,1 mg kg-1 iv de IBW IS mantido com dose adicional de cisatracúrio em bolus, se necessário. O bloqueio neuromuscular é revertido com neostigmina até 0,04 mg kg-1 IV de IBW e atropina até 0,015 mg kg-1 iv de IBW.
• Os pacientes são ventilados com uma mistura de oxigênio e ar. Ao final da cirurgia, o relaxamento muscular é revertido com neostigmina (até 5 mg) e glicopirrolato (0,2-0,8 mg).

Protocolo antiemético: • Haloperidol 2mg IS administrado imediatamente após a indução anestésica e ondansetron IS infundido 20 a 30 min antes do término da operação.

Tratamento da dor • Lidocaína 1 mg kg, depois 1 mg kg-1 h-1. infusão contínua de 1 mg. kg-1h-1. para manutenção.

• Sulfato de Magnésio (30 mg/kg) + infusão contínua (10 mg/kg/h)
• Bloqueio do Plano Transverso Abdominal Bilateral (TAP) ao final da operação. Gestão de fluidos • Fluidoterapia IV dirigida por objetivos, evitando estratégias restritivas ou liberais.

Drenagem abdominal e descompressão nasogástrica • Sondas nasogástricas e drenos abdominais não devem ser usados. Protocolos pós-operatórios Manejo da dor • Bloqueio bilateral do plano transverso abdominal (TAP) no final da operação.

• Lidocaína IV por gotejamento por 24 horas
• Acetaminofeno IV transitado para PO.
• Cetoralaco 30mg a cada 8h
• acetaminofeno IV 1 g a cada 6 h.
• IV Nalbufina, dor irruptiva. A intensidade da dor é medida por uma escala de avaliação verbal da dor (PVRS, 0=sem dor a 10=pior dor)

Tratamento de NVPO • Ondansetron 8 mg IS usado como antiemético de resgate primário e metoclopramida 10 mg IV IS utilizado em NVPO refratária ao ondansetron.

Tromboprofilaxia

• A tromboprofilaxia deve envolver medidas mecânicas e farmacológicas. As doses e a duração do tratamento devem ser individualizadas.

Gestão de fluidos • Interromper os fluidos IV no 1º PO Cuidados nutricionais pós-operatórios precoces • Interromper os fluidos IV no 1º PO

• Líquidos claros no POD 0 PO: Por via oral, NVPO: náuseas e vômitos pós-operatórios, IV: intravenoso, prn: quando necessário, POD: dia pós-operatório.

Cuidados pós-operatórios para ambos os grupos:

1. Alimentação No primeiro dia de pós-operatório é prescrita dieta líquida, seguida de dieta contendo caldo sem resíduo conforme tolerado pelo paciente.

2. Antiemético de resgate O NVPO é definido como pelo menos um episódio de náusea, vômito ou ânsia de vômito. NVPO é avaliada da seguinte forma: I = sem náuseas ou vômitos, II = náuseas, mas sem vômitos, III = vômitos leves a moderados e IV = vômitos graves e frequentes mais de cinco vezes em 24h.

   A gravidade da náusea pós-operatória (PON) é avaliada usando uma escala de classificação numérica (I = leve, II = moderada, III = grave).

   A gravidade do vômito pós-operatório (POV) é registrada de acordo com o número de episódios de vômito (I = sem vômito, II = episódios de vômito ocorrendo 1-2 vezes em 24 h, III = episódios de vômito ocorrendo 3-5 vezes em 24 h, IV = episódios de vômitos ocorrendo mais de 5 vezes em 24 h). O volume de ingestão hídrica pós-operatória é medido durante os dois períodos (0-24 h e 24-36 h). Náusea é avaliada de hora em hora nas primeiras duas horas, a cada duas horas nas quatro horas seguintes e a cada quatro horas até a 24ª hora. Náusea é avaliada em uma escala de três pontos de 0 (sem náusea), 1 (náusea leve) a 2 (náusea intensa). Um paciente é classificado como tendo NVPO se qualquer náusea e/ou vômito ocorreu nas primeiras 24 horas de pós-operatório.

   O paciente recebe ondansetron IV como antiemético de resgate primário e metoclopramida 10 mg IV é utilizado em NVPO refratária ao ondansetron, quando houver episódio de vômito ou se houver solicitação a qualquer momento feita pelo paciente para tratamento dos sintomas.

3. Variáveis ​​de desfecho Os desfechos secundários incluíram o tempo até a primeira administração do medicamento antiemético de resgate, o número de resgates, o consumo de opioides no pós-operatório, o tempo para tolerar o fluido oral e o tempo até a prontidão para a alta. A coleta de dados é feita por pessoal cego no final dos seguintes intervalos de tempo pós-operatório: 0-2, 2-12, 12-24 e 24-36 h, no pós-operatório. A qualidade da recuperação é avaliada pelos questionários QoR-1518 na alta. Nos pacientes que recebem alta antes de 36 horas, os questionários são preenchidos durante uma ligação telefônica na manhã seguinte.