Impacto de ERAS en las náuseas y los vómitos posoperatorios después de la manga

Después de obtener la aprobación del Comité de Ética Institucional y el consentimiento informado por escrito de los pacientes en cada caso, se calculan para cada paciente la puntuación ASA, la puntuación Apfel simplificada14, una medida del riesgo de NVPO, y la duración del ayuno preoperatorio. Los pacientes serán asignados al azar en dos grupos.

Grupo 1 (sin ERAS): todos los pacientes recibirán haloperidol 2 mg, dexametasona 8 mg y ondansetrón 8 mg además del protocolo de atención estándar.

Grupo 2 (ERAS): Todos los pacientes recibirán haloperidol 2 mg, dexametasona 8 mg y ondansetrón 8 mg además de seguir las recomendaciones de las pautas de la sociedad ERAS.

Todos los pacientes recibirán anestesia general. Las dosis de fármacos anestésicos para la inducción y el mantenimiento de la anestesia se calculan con referencia al peso corporal ideal (IBW) y al peso corporal corregido (CBW) en pacientes, donde IBW = altura (en cm) -100 para hombres y altura (en cm)-105 para mujeres y PCC=PCI+ [0,4 × (peso actual-peso ideal)]12.

Anestesia y Técnica Operativa para No-ERAS:

1. Anestesia:

   La inducción de la anestesia se realizó con propofol 2 mg kg-1 iv de CBW, fentanilo 3 μg kg-1 CBW y cisatracurio 0,1 mg kg-1 iv de IBW para intubación traqueal. El mantenimiento se realiza con fentanilo 0,1 a 0,3 μg kg-1 min-1 iv de PCI, isoflurano al 1 % mezcla de oxígeno y aire 1:1, y una dosis adicional de cisatracurio si es necesario. El bloqueo neuromuscular se revierte con neostigmina hasta 0,04 mg kg-1 IV de PCI y atropina hasta 0,015 mg kg-1 iv de PCI.

2. Protocolo antiemético:

   • Se administra 8 mg de dexametasona 90 min antes de la inducción de la anestesia.
   • Haloperidol 2 mg después de la inducción de la anestesia y ondansetrón 8 mg IS infundidos 20 a 30 min antes del final de la operación.
3. Analgesia postoperatoria La analgesia se realiza con ketorolaco intravenoso 30 mg inmediatamente después de la inducción de la anestesia y se mantiene a las 8 h y paracetamol iv 1 g cada 6 h. Se utiliza en la PACU para mantener PVRS<4. Analgesia controlada por el paciente (PCA) que contiene 20 mg de nalbufina (Nalbufina HCl 20 mg/1 ml) a 100 ml con solución salina normal durante 24 horas. La unidad de infusión PCA se infunde a una velocidad de 2 ml.h-1 con un tiempo de bloqueo de 15 min y un bolo de 1 ml por vez. La intensidad del dolor se mide mediante una escala de calificación verbal del dolor (PVRS, 0 = sin dolor a 10 = peor dolor)12.

Anestesia y Técnica Operativa para ERAS:

El ERAS institucional se describe en la Tabla 1. Tabla 1: Técnica para ERAS15,16. Protocolos preoperatorios

Manejo del dolor • Acetaminofeno 1000mg PO 2h antes de la anestesia

• Gabapentina 400 ml VO antes de la anestesia Dieta • Líquidos claros hasta 3 h antes de la cirugía Prevención de NVPO • Antagonista del receptor H2
• Dexametasona 8 mg IS administrada 90 min antes de la inducción de la anestesia Ayuno preoperatorio
• Ayuno a sólidos hasta 6 h antes de la inducción y líquidos claros hasta 2 h antes de la inducción.

Protocolos intraoperatorios

Anestesia Anestesia general: TIVA16,17

• Propofol (2 mg kg-1 iv de CBW). GA se mantiene con i.v. infusión de propofol (75-150 mg kg-1 min-1).
• La dexmedetomidina (0,5 mg kg-1 i.v. durante 10 min) se inicia y se mantiene con una inyección i.v. infusión de dexmedetomidina (0,1-0,3 mg kg-1h-1).
• Ketamina una sola dosis antes de la incisión (0,5 mg kg-1 i.v.) luego 0,5 mg.kg-1.h-1.
• Relajación muscular con cisatracurio 0,1 mg kg-1 iv de IBW se mantiene con bolos dosis adicionales de cisatracurio si es necesario. El bloqueo neuromuscular se revierte con neostigmina hasta 0,04 mg kg-1 IV de PCI y atropina hasta 0,015 mg kg-1 iv de PCI.
• Los pacientes son ventilados con una mezcla de oxígeno y aire. Al final de la cirugía se revierte la relajación muscular con neostigmina (hasta 5 mg) y glicopirrolato (0,2-0,8 mg).

Protocolo antiemético: • Haloperidol 2 mg IS administrado inmediatamente después de la inducción de la anestesia y ondansetrón IS infundido 20 a 30 min antes del final de la operación.

Manejo del dolor • Lidocaína 1 mg kg, luego 1 mg kg-1 hr-1. infusión continua 1 mg. kg-1h-1. para mantenimiento.

• Sulfato de Magnesio (30 mg/kg) + infusión continua (10 mg/kg/h)
• Bloqueo bilateral del plano Transversus Abdominis (TAP) al final de la operación. Manejo de fluidos • Fluidoterapia endovenosa dirigida por objetivos, evitando estrategias tanto restrictivas como liberales.

Drenaje abdominal y descompresión nasogástrica • No se deben utilizar sondas nasogástricas ni drenajes abdominales Protocolos postoperatorios Manejo del dolor • Bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) bilateral al final de la operación.

• Goteo de lidocaína IV durante 24 h
• Acetaminofén IV pasó a PO.
• Ketoralaco 30 mg cada 8 h
• acetaminofén IV 1 g cada 6 h.
• IV Nalbufina, dolor irruptivo. La intensidad del dolor se mide mediante una escala de calificación verbal del dolor (PVRS, 0 = sin dolor a 10 = peor dolor)

Tratamiento de NVPO • Ondansetrón 8 mg IS utilizado como antiemético de rescate primario y metoclopramida 10 mg IV IS utilizado en NVPO refractario a ondansetrón.

Tromboprofilaxis

• La tromboprofilaxis debe incluir medidas mecánicas y farmacológicas. Las dosis y la duración del tratamiento deben individualizarse.

Manejo de líquidos • Suspender los líquidos IV en el POD 1 Atención nutricional postoperatoria temprana • Suspender los líquidos IV en el POD 1

• Líquidos claros en POD 0 PO: Por oral, NVPO: náuseas y vómitos posoperatorios, IV: intravenosos, prn: cuando sea necesario, POD: día posoperatorio.

Cuidados Postoperatorios para ambos grupos:

1. Alimentación Se prescribe una dieta líquida para el primer día postoperatorio, seguida de una dieta con caldo sin residuos según la tolerancia del paciente.

2. Antiemético de rescate Las NVPO se definen como al menos un episodio de náuseas, vómitos o arcadas. NVPO se evalúa de la siguiente manera: I = sin náuseas ni vómitos, II = náuseas pero sin vómitos, III = vómitos de leves a moderados y IV = vómitos intensos y frecuentes más de cinco veces en 24 horas.

   La gravedad de las náuseas posoperatorias (PON) se evalúa mediante una escala de calificación numérica (I = leve, II = moderada, III = grave).

   La gravedad de los vómitos posoperatorios (POV) se registra de acuerdo con el número de episodios de vómitos (I = sin vómitos, II = episodios de vómitos que ocurren 1-2 veces en 24 h, III = episodios de vómitos que ocurren 3-5 veces en 24 h, IV = episodios de vómitos que ocurren más de 5 veces en 24 h). El volumen de ingesta de agua postoperatoria se mide durante los dos períodos (0-24 h y 24-36 h). Las náuseas se evalúan cada hora durante las dos primeras horas, cada dos horas durante las cuatro horas siguientes y cada cuatro horas hasta la hora 24. Las náuseas se evalúan en una escala de tres puntos de 0 (sin náuseas), 1 (náuseas leves) a 2 (náuseas intensas). Se clasifica a un paciente como que ha tenido NVPO si se produjeron náuseas y/o vómitos dentro de las primeras 24 horas posteriores a la operación.

   Al paciente se le administra ondansetrón IV como antiemético primario de rescate y metoclopramida 10 mg IV se utiliza en NVPO refractarios a ondansetrón, cuando hay un episodio de vómitos o si hay una solicitud en cualquier momento por parte del paciente para el tratamiento de los síntomas.

3. Variables de resultado Los criterios de valoración secundarios incluyeron el tiempo hasta la primera administración del fármaco antiemético de rescate, el número de rescates, el consumo de opiáceos posoperatorio, el tiempo para tolerar los líquidos orales y el tiempo hasta la preparación para el alta. La recopilación de datos la realiza personal cegado al final de los siguientes intervalos de tiempo postoperatorios: 0-2, 2-12, 12-24 y 24-36 h, después de la operación. La calidad de la recuperación se evalúa mediante cuestionarios QoR-1518 al alta. En los pacientes que son dados de alta antes de las 36 h, los cuestionarios se rellenan mediante llamada telefónica a la mañana siguiente.